Le Circolari di radioprotezione    

Non sono responsabile dei cambiamenti di indirizzo o della cancellazione delle pagine Internet esterne a questo sito e segnalate qui di seguito (ad esempio Regione Lombardia, Gazzetta Ufficiale, ecc.).

Certificazioni di ritenute d’acconto (CU)

In marzo deve inviarmi la certificazione dei compensi erogati nello scorso anno.

La modalità è quella della posta certificata. Invii dalla sua casella PEC (o faccia inviare dal commercialista) a francescofontana@pec.it la scansione della certificazione firmata.

(In alternativa, a me basta l'invio all’indirizzo (non PEC) radioprotezione@ffontana.it oppure può lasciare la certificazione nel raccoglitore di radioprotezione per il mio prossimo passaggio)

Prego di evitare raccomandate postali.

INAIL

Marzo è anche il mese del pagamento dell’assicurazione apparecchi radiologici all'INAIL tramite F24. La richiesta di pagamento dovrebbe arrivarle per posta certificata, se la sua PEC è nota all'Istituto.

Controlli che le venga richiesta la quota corretta, corrispondente a circa 40-45 euro per ogni tubo radiogeno detenuto.

Dati statistici da inviare alla Regione nel 2027: Cone Beam CT

Continua a valere l'obbligo di registrare ogni esame radiologico con la registrazione di DAP (per OPTG, CEPH e CBCT) e secondi (per endorali), oltre a sesso ed età del paziente.

Solo se lei usa un apparecchio a Cone Beam CT: entro il 31/12/2027 le chiederò di spedirmi per mail i Registri del quadriennio 2024-2027 dai quali calcolerò i dati statistici che la Regione si aspetta per le CBCT entro quella data.

Come già ricordato più volte in passato, se lei usa un registro diverso da quello che le ho fornito non eseguirò questi calcoli per lei e la inviterò a rivolgersi al produttore del software che lei ha scelto di utilizzare come Registro degli esami.

Per essere certi di non perdere i dati finora registrati le consiglio di salvare i file vecchi in un paio di supporti digitali sicuri e iniziare un nuovo Registro per il 2025. Lo può scaricare da qui: http://www.ffontana.it/RP/moduli.htm

Esperto di radioprotezione del lavoratore autonomo che esegue esami radiologici

Mi duole essere messaggero di quanto segue.

L’eventualità che un odontoiatra lavoratore autonomo (nel seguito per brevità: LA), che esegue esami radiologici e collabora in più strutture, riceva una somma delle dosi superiore al limite per lavoratori non esposti apre la via alla contestazione di mancato rispetto dei limiti di dose, contestazione sanzionata penalmente e pesantemente (art. 117 comma 2, sanzionato con art. 211 comma 1 del D.Lgs.101/2020 che trova qui:  http://www.ffontana.it/RP/normativ.htm).

Avevo già suggerito una soluzione del problema per l’esercente della struttura con la scheda:

Comunicazioni dell’esercente al lavoratore autonomo collaboratore - Dichiarazioni del lavoratore  (artt. 114 e 117, D.Lgs. 101/2020)

recuperabile qui: http://www.ffontana.it/RP/moduli.htm 
Mi pareva ben fatta, convincente e soprattutto una soluzione a costo zero.

L’articolo 114

Poi gli Ispettorati Territoriali del Lavoro hanno reso pubblica in più occasioni la loro interpretazione dell’art. 114 del D.Lgs. 101/2020 sui LA (articolo riprodotto anche nella seconda pagina della mia scheda citata). Ad esempio l’ITL di Pavia-Lodi il 18/3/24 ha comminato una sanzione a un odontoiatra LA di 6833 €.

Che cosa si vuole

• che il LA che esegue esami radiologici incarichi un esperto di radioprotezione (ERP) di sua fiducia (non necessariamente l’ERP della struttura);
• che questi rediga una relazione di Valutazione dei rischi del LA sulla base delle informazioni fornite dallo stesso e riguardante tutta la sua attività (strutture dove lavora, carichi di lavoro previsti, tipologia degli esami, modalità di esecuzione, …);
• che l’ERP fornisca le Indicazioni al lavoratore (art. 131.1) comprendenti la classificazione del LA (non esposto / esposto in cat.B / esposto in cat.A);
• che annualmente il LA raccolga le dosi ricevute nelle diverse strutture (valutate dagli ERP delle strutture) e le comunichi formalmente (PEC) al suo ERP;
• che quest’ultimo verifichi che la somma delle dosi non superi il limite per i lavoratori non esposti (1 mSv/anno);
• e che in caso di superamento lo classifichi esposto in cat. B con obbligo di nomina anche di un Medico Autorizzato, di visite mediche annuali, di dosimetro personale, ecc.

Chi riguarda

Tutti gli odontoiatri LA che prestano la loro collaborazione in forma non dipendente in uno studio dentistico dove eseguono esami radiologici; anche se sono già possessori di un loro studio e anche, purtroppo, se hanno quella sola unica collaborazione.

La soluzione per l’esercente

La mia scheda citata sopra risolve il problema per l’esercente e la invito a tenere una scheda per ogni LA che esegua esami radiologici, firmata da entrambi.
Utilizzi per favore l’ultima versione che trova  qui: http://www.ffontana.it/RP/moduli.htm .

La soluzione per il LA

Il LA invece deve fare questi passi:

1. scegliere un ERP, incaricarlo formalmente e riceverne l’accettazione;
2. fornirgli tutte le informazioni che gli saranno richieste per la valutazione dei rischi;
3. l’ERP redige il documento di Valutazione dei rischi (art. 109.2) e il documento di Indicazioni al lavoratore contenente la classificazione (art. 131.1);
4. il LA deve concordare con ciascun esercente delle strutture dove lavora, avvalendosi anche dell’ERP, un vincolo di dose (µSv/anno) e lo comunica al suo ERP;
5. il LA raccoglie, dall’ERP di ogni struttura tramite i rispettivi esercenti le valutazioni delle dosi annue ricevute nelle strutture (µSv/anno).

• mi devono essere regolarmente fornite tutte le informazioni per le valutazioni dei rischi, i vincoli di dose e le valutazioni di dose ricevute (che gli esercenti hanno il dovere di fornire);
• la proposta riguarda esclusivamente l’odontoiatria;
• la proposta è rivolta solo ai collaboratori di almeno uno studio mio cliente;
• non si abbiano collaborazioni con strutture fuori dalle province di Varese e Como.

I suoi collaboratori possono naturalmente rivolgersi anche agli ERP delle altre strutture dove lavorano. Solo a titolo d'esempio, le cliniche del Gruppo San Donato hanno attivato un servizio simile.

Il lavoratore autonomo interessato può mettersi in contatto direttamente con me (radioprotezione@ffontana.it).

Dati fornitori e smaltitori - Destino apparecchi dismessi

Le comunicazioni di variazione di apparecchi a STRIMS richiedono i dati delle ditte fornitrici o smaltitrici o dei soggetti a cui viene venduto un apparecchio.

ATS Insubria sta chiedendo informazioni sul destino degli apparecchi quando vengono dismessi.

Per questi motivi suggerisco di conservare nel raccoglitore di radioprotezione un qualunque documento (copia di fattura, documento di trasporto,...) dal quale si evinca intestazione del soggetto, indirizzo e codice fiscale.

Nessuna norma vieta di conservare in un deposito privato (cantina, garage,...)  un tubo radiologico smontato in parti e inutilizzabile in attesa di smaltirlo o venderlo.

Lavoratori autonomi - Adempimenti DLgs 101/2020

1. Salvi il PDF nella cartella RADIOPROTEZIONE del PC, sottocartella PDF;

2. Stampi due copie per ogni lavoratore autonomo (meglio fronte-retro);

3. Apponga: nome del lavoratore, timbro delle struttura, data e firma dell'esercente;

4. Il lavoratore siglerà la casella opportuna in basso e firmerà;

5. Conservi una copia nel raccoglitore di Radioprotezione;

6. Consegni l'altra al lavoratore.

Ad ogni nuovo collaboratore deve ripetersi la procedura [2]...[6].

(sanzione penale per l'omissione: arresto da 1 a 2 anni e ammenda da 20000 a 90000 euro, cfr. artt. 117.2 sul superamento dei limiti di dose, e art. 211.1)

Dati dosimetrici da inviare alla Regione

Pubblicato in Gazzetta Ufficiale il Decreto del Ministro della Salute 3/11/23, previsto dall’art. 168 del DLgs 101/2020, che definisce modalità e dati dosimetrici statistici da inviare alla Regione. I dati si ricavano dal Registro degli esami radiologici che lei sta compilando in formato digitale con i files che le ho messo a disposizione fin da settembre 2020.

Una buona notizia. Le scadenze non sono prossime e questo consente ai pochissimi che non stanno tenendo il Registro Esami di correre ai ripari:

• entro il 31/12/2027: invio per le cone beam CT del quadriennio 2024/27;

• entro il 31/12/2031: invio per panoramiche, teleradiografie e ancora CBCT del quadriennio 2028/31;

• Non è previsto al momento invio di dati degli esami endorali: chi possiede solo endorali dovrà comunque continuare a compilare il registro esami.

Ricordo che il Registro esami assolve sia l’obbligo di registrazione (art. 48 del DLgs) sia quello di verifica dei LDR (art. 158, cfr. qui sotto; con sanzione penale).

Per essere certi di non perdere i dati finora registrati, a gennaio 2024 le chiedo di seguire questi passi:

• Salvi il file in uso del Registro Esami in almeno due diversi supporti digitali esterni sicuri (hard disk esterno, chiavette, server, NAS, ...);

• Scarichi il nuovo Registro Esami da uno di questi link:
  Registro in formato XLS (se usa il programma Microsoft Excel originale) oppure
  Registro in formato ODS (se usa i programmi LibreOffice/OpenOffice)
  e lo utilizzi al posto di quello in corso.

Verifica dei LDR

Nel corso di quest’anno le chiederò di inviarmi per mail tutti i Registri Esami che ha compilato per la seconda loro funzione prevista dalla Norma: la verifica del rispetto dei Livelli Diagnostici di Riferimento (LDR, dosi ai pazienti) obbligatoria entro il 27/8 p.v.

Non deve fare nulla di sua iniziativa: sarò io a chiederle di inviarmeli.

Avvisi per gravidanza

Concludo con una nota sulle sanzioni penali che appare sproporzionata alla realtà odontoiatrica.

«L’omessa esposizione dell’avviso di cui all’art. 166, comma 5, è punita con l’arresto da uno a tre mesi o con l’ammenda da euro 5.000 ad euro 10.000». (Art. 216, comma 6)

L’art. 166, comma 5, recita: «[…] il responsabile dell’impianto radiologico deve assicurare che vengano esposti avvisi atti a segnalare il potenziale pericolo per il nascituro [...]; tali avvisi devono esplicitamente invitare la paziente a comunicare [...] lo stato di gravidanza certa, presunta o potenziale».

ATS Insubria sta inviando un'informativa sulla scadenza dell'obbligo di invio dei dati dosimetrici.

La scadenza era prevista dal DLgs 101/2020 per il 27/8/23. Ora è pronto un decreto del Ministero della Salute che sposta i termini.

La terrò informata e le confermo la mia disponibilità - senza aggravio economico - al calcolo e alla predisposizione dei parametri dosimetrici e statistici richiesti ma, come ampiamente ribadito negli anni scorsi, solo per chi ha compilato correttamente il Registro degli esami radiologici in Excel che ho inviato fin da settembre 2020 e poi ancora su richiesta (se non avesse utilizzato quel file e non fosse in grado di spedirmelo su richiesta, già sa che dovrà provvedere da solo ai calcoli).

Le ricordo che il Registro degli esami radiologici deve essere digitale e ha 3 funzioni:

1. Registrare ogni esame radiologico con un parametro di dose: il tempo per le endorali e il DAP per tutti gli altri esami (art. 168.1);
2. Consentire il calcolo dei parametri dosimetrici statistici da inviare alla Regione (art. 168.3 e All. XXIX);
3. Permettere la verifica dei Livelli Diagnostici di Riferimento (LDR) da effettuarsi nel 2024 e poi quadriennalmente (art. 161.4 e All. XXVI).
   

Dall'1 all'8 settembre l'attività dello studio sarà garantita solo a distanza e per urgenze su pratiche tramite mail, whatsapp, SMS o telefono (349 88 444 88).

Comunicazioni di Legge e relazioni di radioprotezione da inviare agli organi, così come visite di prima verifica, andranno concordate per i giorni precedenti o successivi.

Viceversa, se è già intervenuta una variazione in questi giorni e non sono stato avvisato, mi contatti immediatamente in modo che possiamo sanare subito la situazione concordando una visita entro il 31 agosto.

        Rammento i termini degli obblighi di notifica via PEC agli organi, con inclusa relazione di radioprotezione:

• nuovo studio: almeno 10 giorni prima;
• trasloco di studio: almeno 10 giorni prima;
• aggiunta di nuovo apparecchio: almeno 1 giorno prima;
  
• variazione nei locali circostanti l'apparecchio: almeno 1 giorno prima;
• sostituzione di apparecchio esistente: almeno 1 giorno prima (senza relazioni se i parametri fisici sono inferiori o uguali);
• variazione di dati solo amministrativi: entro 30 giorni dopo (senza relazioni);
• cessazione di attività di studio: almeno 30 giorni prima (senza relazioni);

«Don't shot the messenger»

Sono consapevole del fastidio provocato dal dover leggere periodicamente queste circolari che le ricordano solo obblighi e sanzioni. Il DLgs 101 del 2020 (come già fatto dai decreti del 1995 e del 2000) ha ulteriormente accresciuto obblighi di radioprotezione e sanzioni previste rispetto a quanto accadeva in precedenza. Ciò impone una sua maggiore attenzione rispetto al passato.

STRIMS ovvero il Registro nazionale degli apparecchi radiologici

Come le è forse noto, il D.Lgs 101/2020 (http://www.ffontana.it/Moduli/Dlgs%20101.pdf) all’art. 48 ha imposto l’obbligo di registrare tutti gli apparecchi radiologici.
Il termine ultimo, già rimandato lo scorso anno, è fissato (salvo improbabili diverse disposizioni della Conferenza Stato – Regioni) per il 31 marzo 2023. Entro quella data i suoi apparecchi radiologici devono essere tutti registrati.

Mi asterrò qui dal commentare il senso di questa inutile e inutilmente complicata incombenza.

L’intera procedura avviene on line sul sito STRIMS di ISIN (Ispettorato nazionale per la sicurezza nucleare e la radioprotezione). Ecco gli indirizzi utili:

• Portale di STRIMS: https://strims.isinucleare.it

• Accesso, area Help e video tutorial: https://strimsscrivania.isinucleare.it (Accedi ai servizi in alto a destra per iniziare)

• Ultime novità: https://strims.isinucleare.it/notizie   -   FAQ:   https://strims.isinucleare.it/faq-it

• Manuale operativo: https://strims.isinucleare.it/notizie/manuale-operativo-per-la-registrazione-e-la-trasmissione-delle-comunicazioni

• Richiesta di assistenza: https://strimsscrivania.isinucleare.it/support

• Un aiuto anche dal sito Odontoiatria 33: https://www.odontoiatria33.it/gestione-dello-studio/21868/registrazione-dell-attivita-radiologica-al-strims-ecco-come-fare.html

L’intera procedura deve essere eseguita:

• o dal Legale Rappresentante, dotato di SPID (o da CNS o CIE collegate a lettore di smart card) e Firma digitale;

• o da qualunque cittadino italiano dotato di SPID e Firma digitale e che sia delegato dal Legale Rappresentante.

Occorre fare due passi consecutivi:

1. Registrazione (entrare con SPID, compilare modulistica di registrazione, firmare digitalmente, trasmettere la pratica)

2. Comunicazione dell’inventario iniziale (entrare con SPID, compilare modulistica di comunicazione inventario iniziale, trasmettere la pratica senza firmare digitalmente)

Immaginando di non poter soddisfare tutti, chiedo gentilmente a chi intenda delegarmi di prenotarsi rispondendo a questa mail e riportando il suo indirizzo PEC (anche se probabilmente mi è già noto). Seguirò l’ordine di prenotazione nella richiesta delle deleghe.

L’operazione di delega:

• è un’operazione particolarmente semplice, immediata e attivata dal delegato per gli studi individuali o associati (che si limitano solo rispondere a una PEC di STRIMS);

• è di poco più articolata nel caso di Società (SRL, SAS,…) iscritte al Registro delle imprese, per l’unica ragione che una delle “cariche sociali” dell’impresa deve entrare nel sito con il suo SPID e delegare un terzo.

Condizioni di accettazione della delega sono:

• essere mio cliente

• prenotarsi entro il 15 marzo e comunque prima possibile;

• recuperare e inoltrarmi (radioprotezione@ffontana.it) le ricevute di tutte le PEC di comunicazioni inviate alla ASL per inizio o variazione dell’attività radiologica degli ultimi 5 anni (dal 2018 ad oggi);

• aver cancellato ogni eventuale precedente tentativo di registrazione su STRIMS, iniziato da lei o altri per lei, perché creerebbe un conflitto che il sistema non accetta.

Certificazioni di ritenute d’acconto (CU)

In marzo è previsto l'invio a me delle certificazioni dei compensi erogati nello scorso anno (sanzione per ritardo o omissione: 100 euro, art. 2 DLgs 175/14).

La modalità è quella della posta certificata. Invii dalla sua casella PEC (o faccia inviare dal commercialista) la scansione della certificazione firmata da lei a francescofontana@pec.it 

In alternativa, a me basta l'invio all’indirizzo radioprotezione@ffontana.it (non PEC) oppure lasciare la certificazione nella cartella di radioprotezione per il mio prossimo passaggio.

Prego di evitare raccomandate postali.

INAIL

Febbraio (marzo in casi di ritardo dell’ente) è il mese del pagamento dell’INAIL tramite F24. La richiesta di pagamento dovrebbe arrivarle per posta certificata, se la sua PEC è nota all'INAIL.

Controlli che le venga richiesta la quota corretta, corrispondente a circa 40-45 euro per ogni tubo radiogeno detenuto.

A proposito di INAIL, le suggerisco di conservare e non smarrire le sue credenziali per l'accesso al sito www.inail.it che potrebbero già essere in possesso suo o del suo commercialista/consulente del lavoro).

Una novità in campo odontoiatrico riguarda la frequenza dei controlli di qualità.

La modifica è apprezzabile perché permette un’opportuna distinzione tra apparecchiature semplici (2D: da endorali fino a teleradiografi e panoramici) e apparecchiature complesse (3D: dalle CBCT fino alle TAC ospedaliere).

La novità di “controlli di qualità non più annuali” viene molto pubblicizzata (cfr ad es. il chiaro contributo del sito Odontoiatria33).

Ma rischia di rivelarsi un fuoco di paglia.

Devo presentarle il problema e voglio farlo nel modo più sintetico. Chiedo la sua pazienza su 3 punti.

1. I controlli di radioprotezione (lavoratori, popolazione, ambiente)

I controlli di radioprotezione di lavoratori e popolazione e il mio incarico di esperto di radioprotezione sono regolati dall’art. 131.1.c del DLgs 101 che recita:

L’articolo 130 («Attribuzioni dell’esperto di radioprotezione»), che non riporto per la complessità (cfr. DLgs 101), raccoglie tutti i compiti che l’esperto di radioprotezione deve assolvere e segnatamente tutte le diverse verifiche periodiche di radioprotezione sia dei lavoratori che della popolazione. In conclusione:

2. I controlli di qualità (radioprotezione del paziente)

Le “norme di buona tecnica” prevedono generalmente la frequenza minima di 1 anno per i Cone Beam CT. Il riferimento per noi è la norma europea EC, Report RP 172 del 2012 (§ 13.6):

Per le altre apparecchiature odontoiatriche la scelta della norma di buona tecnica cui attenersi segue una gerarchia: (1) indicazioni del costruttore; (2) organismi istituzionali italiani o europei; (3) organismi scientifici sovranazionali, come ICRP (report 129); (4) organismi scientifici nazionali esteri autorevoli, a solo titolo d'esempio l'americana NCRP (report 177).

Il nostro documento di riferimento istituzionale è la norma europea EC, Report RP 136 del 2004 (varie norme del tipo (3) e (4) prevedono frequenze minime comprese tra 1 anno a 4 anni).

EC, RP 136 (§ 5.5.4) prevede una frequenza minima di 3 anni sotto alcune condizioni:

• Rispetto dei Livelli Diagnostici di Riferimento (dose mediana ai pazienti, come ricavata con i dati del registro esami radiologici, inferiore al LDR nazionale corrispondente);

• Rispetto dei criteri di accettabilità (riportati in EC, Report RP 162 del 2012, § 2.5.2);

• Qualità dell’immagine buona.

Gli apparecchi meno recenti, costruiti secondo norme obsolete, spesso non rispettano i criteri di accettabilità del 2012.

Molti ortopantomografi, anche recenti, non rispettano i LDR (del 2020) e così molti sistemi endorale+immagine.

Se una condizione non è rispettata la frequenza deve passare ad annuale fino a soluzione del problema.

Il rispetto dei LDR sarà verificato con il Registro esami radiologici entro l’estate del 2023 (in coincidenza con la scadenza per l’invio dati alla Regione prevista dall’art. 168 del DLgs 101). In conclusione:

3. Qualche dettaglio.

• Molta parte delle misure nei controlli di qualità che eseguo su un apparecchio sono comuni ai controlli di radioprotezione annuali e dunque devono essere effettuate ogni anno anche per endorali e panoramici che rispettano le norme di buona tecnica.

• Si prospetta così la frequenza triennale dei soli controlli di qualità per alcuni apparecchi e annuale per altri (magari però annuale solo per un tempo limitato); ci saranno poi apparecchi nuovi con controlli triennali in anni sfasati rispetto agli altri. Occorrerà istituire un registro dei controlli da eseguire in ciascun anno.

• La gestione diventa complessa nell’organizzazione e la complessità ha un costo che devo considerare nelle tariffe della triennalità.

• Il risparmio economico che potrebbe derivare da una frequenza triennale (sui soli apparecchi endorali e panoramici che rispettano le buone norme) è molto piccolo e forse non copre il rischio di possibili contestazioni dell’organo di vigilanza.

Devo rimandare la decisione sulle frequenze a dopo la raccolta via mail dei Registri degli esami in Excel. Da questi ricaverò, oltre alla obbligatoria comunicazione da parte sua delle statistiche da inviare alla Regione (entro fine agosto 2023), anche gli elementi per verificare il rispetto dei LDR, necessario per decidere quali apparecchi potrebbero essere ammessi alla triennalità.

Alla mia successiva visita, tra autunno 2023 ed estate 2024, occorrerà adottare una soluzione.

Le confesso tuttavia che, più penso alla complessità della faccenda, più prevedo che la mia proposta sarà tra continuare con l’annualità o cambiare l’esperto di radioprotezione e fisico medico.

Vi sono due diversi obblighi di formazione da non confondere.
Di seguito due proposte per tipo di obbligo. Certamente ne esistono altre nel Web.

1. Obbligo formazione dei lavoratori sui rischi da radiazioni (artt. 110 e 111, DLgs 101/20)

Soggetti interessati: tutti i lavoratori presenti nello studio soggetti al rischio radiologico (i collaboratori che operano in più realtà seguiranno un solo percorso formativo).
Ripetizione: ogni 3 anni.

Le due che seguono rappresentano soluzioni inattaccabili del problema: la mia dispensa con sottoscrizione di ricevuta formazione da parte del collaboratore, come spiegato in precedente circolare 5/20 del 3/10/20 (http://www.ffontana.it/RP/news.htm), è una soluzione imperfetta, benché a costo zero, ma certamente vale come Informazione per tutto il personale di studio.

Corso Odontoiatria-Edracorsi
http://www.odontoiatria-edracorsi.it/course/info.php?id=147
Costo 48.80 €/persona
Scadenza corso: 18/7/23
Durata stimata: 7 ore
Crediti ECM: fino a 3.5 in modalità autoformazione (max 50% e fino al 20% della formazione triennale)

Corso ANDI
https://dentistionline.it/#/dettaglio-corso/2570
Costo: gratis per soci ANDI; 150 € per i non soci
Scadenza corso: 31/12/22
Durata stimata: 2 ore
Crediti ECM: 2

2. Obbligo formazione di medici e odontoiatri sulla protezione del paziente (art. 162, DLgs 101/20)

Soggetti interessati: tutti i dentisti/odontoiatri che eseguono o prescrivono esami radiologici.
Ripetizione: ogni professionista deve raggiungere almeno 22.5 ECM in materia di radioprotezione nel triennio ECM.

Corso Conoscenzamedica.it
http://www.conoscenzamedica.it/eventi.php#fad43
Costo: 150 €
Scadenza corso: 31/12/22
Crediti ECM: 36

Corso ANDI
https://dentistionline.it/#/dettaglio-corso/2457
Costo: 85.40 € per soci ANDI; 305 € per non soci
La quota a completamento del corso è rimborsabile E.BI.PRO. al 60% (iva esclusa) oppure al 100% (iva esclusa) per coloro che sono in regola anche con l’adesione a Fondoprofessioni
Scadenza corso: 29/9/22 (verrà prorogato)
Crediti ECM: 34

STRIMS ovvero Registrazione degli apparecchi RX

Sulla registrazione obbligatoria degli apparecchi radiologici nel database nazionale (art. 48, DLgs 101/2020) è stata approvata ieri sera 16 febbraio una attesissima proroga al 31 marzo 2023 (2023! Che dà la misura dell’importanza di quell’obbligo).
Per ora obbligo e modalità rimangono invariati, ma la lunga proroga fa presagire una semplificazione.

Certificazioni di ritenute d’acconto (CU)

Il 16 marzo è il termine per consegnarmi le certificazioni dei compensi erogati nello scorso anno (possibile sanzione per ritardo o omissione: 100 euro, art. 2 DLgs 175/2014).
La modalità è quella della posta certificata (PEC). Invii dalla sua casella PEC (o faccia inviare dal commercialista) la scansione della certificazione firmata a francescofontana@pec.it

Registro esami radiologici

Riguardo alla funzione svolta dal Registro degli esami per le statistiche da inviare alla Regione

Al di là della prima funzione del Registro – registrare gli esami radiologici, art. 168 comma 1, DLgs 101/2020 – la seconda funzione è quella di segnalare alla Regione le statistiche previste dalla Legge, art. 168 comma 3 e All. XXIX e va assolta entro il 27/8/2023 (e poi ogni 4 anni).

Il responsabile della segnalazione è l’esercente.

Dall’inizio 2023 preparerò le statistiche richieste (presumo sotto forma di report da inviare per mail, ma la cosa deve essere chiarita dalla Regione) solo dopo che le avrò richiesto per mail e che avrò ricevuto per mail il mio file in formato Excel (o OpenOffice) compilato correttamente (cioè con tutte le età, i sessi, i tempi (per endorali e teleradiografie a scatto) o i DAP (in mGy·cm², per panoramiche, cone beam CT e teleradiografie a scansione) e, solo per le CBCT, anche i FOV (cm x cm).

In assenza del mio file correttamente compilato non stilerò alcuna statistica e l’esercente dovrà avvalersi delle figure o degli strumenti a cui ha deciso liberamente di appoggiarsi.

Voglio che quest’ultima cosa sia particolarmente chiara per evitare contenziosi (l’obbligo è dell’esercente che è stato informato per tempo).

Riguardo a come gestire la compilazione del file, in particolare se continuare dall’anno precedente o iniziarne uno nuovo ad ogni inizio d’anno archiviando quello vecchio

La cosa è indifferente, ma se viene archiviato, ad esempio, il file del 2021 e nel 2022 si inizia con un file nuovo risulta meno facile perdere tutti i dati per corruzione del file. Potremmo ad esempio perdere quelli del 2022 per corruzione del file e del suo backup, ma almeno ci restano quelli del 2021 e del 2023 per le statistiche richieste.

Può richiedermi un nuovo file quando crede, specificando se usa Microsoft Excel o OpenOffice/LibreOffice, ma può usare quello vecchio, dopo averlo salvato con un nome diverso contenente “2021”, cancellando tutti gli esami radiologici inseriti e salvandolo con il nome contenente “2022”.

STRIMS

STRIMS (Sistema Tracciabilità Rifiuti Materiali e Sorgenti) è l’organo attraverso il quale si assolve l’obbligo dell’art. 48 del DLgs 101/2020 di registrazione delle macchine radiogene sul sito nazionale di ISIN (Ispettorato nazionale per la sicurezza nucleare e la radioprotezione).

Le scadenze dell’obbligo:

• 20 gennaio 2022: per apparecchi non medici né odontoiatrici

• 27 febbraio 2022: per apparecchi medici o odontoiatrici

Le modalità

Attraverso il sito di STRIMS: https://strims.isinucleare.it/it (disponibili tutorial on line).

Per i soli apparecchi medici o odontoiatrici il DLgs 101/2020 prevede entro il 27/2/22 un Accordo Stato-Regioni che stabilisca le modalità di registrazione. Al momento l’Accordo non esiste ancora e in sua assenza l’obbligo andrà assolto attraverso il sito entro la medesima data del 27/2 (come già avvenuto, ad esempio, per industrie e veterinari). Si noti l’incongruenza.

La logica

Si vuole avere un registro nazionale centrale di tutte le sorgenti radioattive e le macchine radiogene.

Si ignora tuttavia il fatto che tutti i dati da comunicare sono già stati notificati preventivamente alle ATS, alle Direzioni Provinciali del Lavoro, alle ARPA e finanche ai Vigili del Fuoco.

Nonostante ciò la registrazione non è facilitata:

• occorre compilare una modulistica non del tutto semplice,

• occorre che chi compila sia dotato di SPID (o di altro riconoscimento forte, CIE o CNS)

• e occorre che chi compila sia dotato di firma digitale.

Si aggiunga che la sanzione amministrativa per il mancato rispetto è da 2000 a 6000 euro.

Le organizzazioni di settore (ad esempio AIFM, Associazione Italiana di Fisica Medica con una nota inviata alla Direzione generale della prevenzione sanitaria e a ISIN) stanno facendo pressione affinché la data sia posticipata (come non pensarci nella nostra Penisola) o addirittura affinché dall’obbligo siano escluse le apparecchiature RX mediche. In mancanza di una risposta istituzionale la scadenza rimane il 27/2/22 e le modalità sono quelle del sito STRIMS.

Variazioni nella pratica radiologica

Ogni variazione di apparecchio o del suo utilizzo, di locali o di titolarità deve essere notificata agli organi per PEC preventivamente. Troppo spesso vengo informato a variazione avvenuta. Ovviamente la responsabilità davanti alla Legge è tutta dell’esercente.

In caso di dubbi mi sottoponga per tempo il caso (mail, whatsapp, telefono).

Per assolvere l'obbligo del 15% di crediti ECM in radioprotezione (22.5 crediti per l'intero triennio 2020-22) mi permetto di segnalarle un corso in FAD da 36 crediti dal titolo “La radioprotezione nelle attività sanitarie ed in odontoiatria alla luce del nuovo Decreto Legislativo n. 101/2020” venduto da http://www.conoscenzamedica.it.

Il corso è valido per la Formazione obbligatoria in materia di radioprotezione del paziente di tutto il personale medico o odontoiatra operante in ambiti professionali direttamente connessi con le esposizioni mediche. Non mi pare adatto a personale non medico (igienisti ed assistenti) perché troppo costoso per la formazione radioprotezionistica generica richiesta per queste figure.

Non è mia intenzione fare pubblicità a chicchessia, ma solo aiutarla a risolvere un problema: valuti costo e alternative, tenendo presente che la scadenza dell'obbligo triennale è ancora lontana (dicembre 2022) e altre realtà stanno organizzando soluzioni analoghe (ANDI, www.cirm.net, ecc.).

Per parte mia, dopo questa prima soluzione di cui sono venuto a conoscenza, per evitare pubblicità non la disturberò con altre.

Per usufruire del costo promozionale di 119 euro, proceda come hanno suggerito per me (fruitore di altri loro corsi): 

• collegarsi alla pagina http://www.conoscenzamedica.it/acquisto_corsi.php
• selezionare il corso FAD 37
• inserire il Codice Promozione: promofidelity
• cliccare su “Verifica Codice”
• inserire il prezzo promozionale di € 119,00  nell’apposita casella
• cliccare su “Procedi con l’ordine promozionale”
• nella schermata successiva inserire i propri dati e la modalità di pagamento preferita

Apparecchi endorali vecchi, da 50 kV o a cono corto (i più comuni: Fiad modelli DR, Ardet modelli Orix E, Castellini modelli B30 o X Range) o apparecchi panoramici vecchi (come i Villa modelli Rotograph o MR05 o i Siemens Ortopantomograph) vanno inseriti nella lista dell’apparecchiatura da sostituire appena possibile perché non più a norma di Legge.

Alla mia prossima visita annuale farò le misure necessarie a confrontare i suoi apparecchi con i Livelli Diagnostici di Riferimento (LDR) delle dosi e vedremo il da farsi.
Va tuttavia notato che la verifica dei LDR è obbligatoria solo per esami che si eseguono mediamente su almeno 15 pazienti in 2 mesi.

Per chi progetta nuovi acquisti

Apparecchi acquistati (in particolare se usati), oltre ad essere a norma CEE, devono consentire esposizioni di qualità adeguata anche a bassa dose.
Attenzione! per i venditori sono tutti a bassa dose, oltre a presentare dosi che vanno magicamente a zero dopo 2 metri d’aria. Chieda al venditore informazioni sulla dose in mGy alla cute per un esame intraorale medio e, per i panoramici, il DAP in mGy.cm² di un esame medio. Se le rimangono dei dubbi mi chieda quando mi contatta per le denunce di Legge prima dell'acquisto.

Ad esempio:

• gli endorali devono consentire un'immagine adeguata con un esame medio a meno di 1.2 mGy di dose alla cute, devono essere preferibilmente ad alta frequenza e preferibilmente con collimatore rettangolare del fascio;

• i panoramici devono consentire un’immagine accettabile da un esame medio con Prodotto Dose Area (DAP) minore di 81 mGy·cm²

• i sistemi di lettura per esami endorali devono essere scelti tra:
  - sistemi digitali (sonda RVG in primis o pellicole ai fosfori, meno sensibili ma più comode)
  - pellicole di alta sensibilità con classe di sensibilità E o F come Carestream EktaSpeed o Carestream Insight o Agfa Dentus M2: andrebbero abbandonate tutte le pellicole di classe di sensibilità D come le usatissime Carestream Ultra Speed, ma soprattutto come le autosviluppanti DentalFilm Eco30.

Ancora sul  Registro esami radiologici

I tecnici di alcuni software di lettura immagine (digitale) sono in grado di esportare report completi degli esami in formato Excel.

Se sceglie questa modalità invece del mio Registro Esami in formato Excel deve sapere quanto segue. Viceversa può ignorare questa circolare.

I file esportati non sostituiscono il Registro esami radiologici in formato digitale voluto dalla Legge ma sono solo un contenitore temporaneo per l’invio periodico dei dati a me e le elaborazioni statistiche richieste dalla Regione. Una volta inviati, riceverà il mio riepilogo dei dati da inviare alla Regione e i fogli Excel potranno essere cancellati.

Per questo, ai sensi di Legge, un Registro digitale completo degli esami radiologici deve essere in ogni momento individuabile e consultabile, a monitor o in formato PDF, da un pubblico ispettore (ATS, DPL, NAS, ARPA).

Si rammenti a tal proposito l’obbligo della copia di backup del Registro ufficiale completo da conservare per anni.

I fogli Excel temporanei che deve esportare per inviarmeli devono essere così fatti (informazioni da passare al tecnico del software).

1. Per TUTTE le endorali siano elencati in un UNICO foglio Excel separato:

• data (formato es.: 1/2/21)
• sesso (F/M)
• età (non data di nascita)
• tempo in secondi (valori tipici: 0.04 – 0.4)

2. Per TUTTE le panoramiche siano elencati in un UNICO foglio Excel separato:

• data (formato es.: 1/2/21)
• sesso (F/M)
• età (non data di nascita)
• DAP in mGy·cm² (valori tipici: 40 - 150)

3. Per TUTTE le teleradiografie siano elencati in un UNICO foglio Excel separato:

• data (formato es.: 1/2/21)
• sesso (F/M)
• età (non data di nascita)
• DAP in mGy·cm² (valori tipici: 10 - 80)

4. Per TUTTE le cone beam CT siano elencati in un UNICO foglio Excel separato:

• data (formato es.: 1/2/21)
• sesso (F/M)
• età (non data di nascita)
• FOV in cm x cm (es.: 10x8)
• DAP in mGy·cm² (valori tipici 100 - 600)

Tutti i dati qui sopra sono obbligatori e devono essere inseriti per ogni esame. Se manca anche un solo dato non registri l’esame.

L’età può essere approssimativa (devo distinguere 3 classi di età: inferiori a 16; tra 16 e 60; superiori a 60).

Alla mia richiesta lo studio deve essere in grado – autonomamente o con l’ausilio del tecnico software – di esportare e inviarmi per mail tutti i fogli Excel (in un’unica cartella Excel o in file Excel separati). Questo avverrà nel 2022 come test e nel 2023 per primo invio alla Regione. Poi ogni 4 anni.

Concludo rilevando che la responsabilità della registrazione ricade solo su esercente e Responsabile di impianto radiologico.

La mia disponibilità, senza costi aggiuntivi in parcella, alle elaborazioni statistiche richieste dalla Regione vale solo a condizione del rispetto di tutto quanto sopra e non comprende alcun intervento per la soluzione di problemi di esportazione dati o di utilizzo dei programmi di registrazione digitale dell’esame. Diversamente dovrà appoggiarsi al tecnico software per ogni cosa.

Registrazione su file di ogni esame radiologico

Come già segnalato in agosto (cfr. http://www.ffontana.it/RP/news.htm), dallo scorso anno ogni esame radiologico deve essere registrato su un file, soggetto a backup periodico perché non vada perso.

Allo scopo le ho inviato per email un file idoneo in formato Excel (XLS) o OpenOffice/LibreOffice (ODS).

Le registrazioni ad oggi devono essere già avviate (obbligo da settembre 2020). 

Uno degli impieghi del file è la verifica dei Livelli Diagnostici di Riferimento (LDR), la mancanza della quale è sanzionata in modo penale (arresto da 15 giorni a 2 mesi o ammenda da 1500 a 5000 euro).

Nel corso del 2022 le chiederò di spedirmi una copia del file per le prime verifiche dei LDR e per l'invio alla Regione delle statistiche che ci vengono chieste dalla Legge.

Segnalo che per entrambi questi scopi non serve il report in formato PDF che i software dei panoramici visualizzano e stampano perché inutilizzabile per il calcolo delle dosi e per le statistiche per classe di età e sesso.

Formazione del medico od odontoiatra che effettua esami radiologici

Questa formazione non ha nulla a che vedere con quella dei lavoratori sui rischi da radiazioni di cui ho già scritto: essa sostituisce l’obbligo quinquennale (ricorso negli anni 2001, 2006, 2011 e 2016) del decaduto DLgs 187/2000 per tutto il personale medico od odontoiatra che esegue esami radiologici. La norma allora non quantificava il numero minimo di ore o crediti ECM.

Il nuovo DLgs 101 (art. 162) prevede, per medici od odontoiatri che svolgano attività radiologica complementare, l'obbligo di crediti specifici in materia di radioprotezione del paziente per almeno il 15 % dei crediti complessivi previsti in ogni triennio.

Se dunque i crediti previsti per il triennio fossero 150, almeno 22.5 dovrebbero riguardare la radioprotezione del paziente. I siti Internet come www.cirm.net e le associazioni come ANDI si attiveranno certamente per proporre soluzioni.

Formazione e/o Informazione

La questione è nota e merita un po’ d’attenzione.

L’art. 111 del DLgs 101/20 ribadisce l’obbligo di informazione e di formazione dei lavoratori. L’obbligo della formazione va assolto all’atto dell’assunzione e rinnovato ogni 3 anni. Il mancato assolvimento comporta sanzione penale con ammenda da 1000 a 5000 €.
Trova qui il testo dell’articolo 111.

Premessa
“Formazione” sui rischi non significa dire all’assistente dove deve stare e nient’altro; purtroppo significa dare una formazione essenziale sui rischi da radiazioni.

Vedo tre opzioni.

Opzione 0 (irrilevanza dei commi 1 e 2 e quindi dell’art. 111: né formazione né informazione certificate)
Equivale a sostenere che assistenti e personale di segreteria, ma anche il personale medico odontoiatra, non siano «lavoratori soggetti ai rischi derivanti dall’esposizione alle radiazioni ionizzanti».
Con tale lettura non occorre far nulla, tranne esporre Norme interne di sicurezza e cartelli di pericolo sulle porte di accesso ai locali. Ma anche preparare una difesa in caso di visita di ispettori del Lavoro o NAS di opinione diversa. Personalmente la ritengo poco difendibile.

Opzione 1 (rispetto del comma 1 e irrilevanza del comma 2: solo informazione)
Avvalersi, nel comma 2, di quel «in relazione alle mansioni cui è addetto, riceva una formazione sufficiente e adeguata» e sostenere che assistenti e personale di segreteria, ma anche odontoiatri, non svolgano attività che giustifichino la formazione completa dell'art. 2, ma che basti l’informazione data con i contenuti del comma 3 e attestata.
A me pare la più ragionevole, ma potrebbe anch’essa essere giudicata insufficiente da un pubblico ufficiale zelante (ad esempio in situazioni di cone beam CT operanti in locali poco schermati o senza porte schermate o situazioni simili).

Opzione 2 (rispetto anche del comma 2: informazione + formazione)
E’ la soluzione sicura, soprattutto per chi ha apparecchi di cone beam CT o ortopantomografi in locali non totalmente schermati (porte comprese). Ma costosa e, soprattutto, probabilmente eccessiva.

Le ho presentato il problema, ora provo a declinarle le opzioni.

Opzione 0
Norme e cartelli affissi ovunque necessario. Rischio alto.

Opzione 1
Distribuire a dipendenti, collaboratori o lavoratori autonomi, all’atto dell’inizio della collaborazione, una dispensa sui rischi (e/o esporla in una bacheca in spogliatoio) e far firmare per l’informazione ricevuta (con la data dell’inizio collaborazione).
Per una soluzione a costo zero le consiglio vivamente di farsi guidare dal I riquadro della pagina Internet: http://www.ffontana.it/RP/formazione.htm
Rischio basso (è una mia valutazione: io sono responsabile solo del contenuto dell’informazione, mentre la scelta di limitarsi alla informazione è sua responsabilità).

Livelli Diagnostici di Riferimento (LDR)

La normativa in vigore dal 27/8/2020 prevede livelli di esposizione (LDR) per ogni pratica radiologica standard che non dovrebbero essere superati, quantomeno sistematicamente.

Ad esempio, per ortopantomografi e cone beam CT i LDR sono espressi in valori di Prodotto Dose-Area (DAP), misurati in mGy·cm², che dovrebbero essere leggibili sulla consolle dell’apparecchio o dal software sul PC.

In caso di sistematico superamento dei LDR nella pratica dello studio il Responsabile dell’Impianto Radiologico, RIR, è obbligato a prendere misure idonee affinché siano ridotte le dosi.

Il D.Lgs. 101 (art. 158, comma 5; art. 161, comma 4; Allegato XXVI) impone che il RIR:

• individui il LDR per ogni tipologia di esame standard eseguito nello studio;

• disponga che sia annotata la dose erogata in ogni singolo esame (nel Registro Esami radiologici);

• calcoli ogni 4 anni il valore mediano delle dosi erogate per almeno 15 pazienti in 2 mesi e lo confronti con il LDR fissato, annotando la valutazione;

• individui le operazioni da eseguire in caso di frequente superamento del LDR, annotandole.

Devo introdurla al problema perché il mancato assolvimento dell’obbligo di valutazione e annotazione è sanzionato penalmente con arresto da 15 a 60 giorni o ammenda da 1500 a 5000 €.

La soluzione è comune a quella del punto A) che segue.

Uso del PC per la radioprotezione

Consideri le seguenti tre novità che la riguardano.

A) Registro degli esami radiologici

In merito il D.Lgs. 101/2020 richiede tre requisiti espliciti:

A.1. che il Registro degli esami radiologici sia su supporto digitale (art. 168, comma 1);

A.2. che sia utilizzabile per l’invio quadriennale delle dosi alla Regione (art. 168, comma 3, e Allegato XXIX;

A.3. che sia utilizzabile per il confronto con i Livelli Diagnostici di Riferimento (art. 158, comma 5, e All. XXVI).

Il Registro deve contenere un dato di dose per ogni singolo esame o un indice che permetta di risalire ad esso (ad esempio, per un endorale, dai valori di tempo, kV e mA).

Non basta più il Report stampabile previsto dai programmi di registrazioni delle immagini digitali (a meno che non sia già predisposto per la registrazione automatica della dose, il calcolo della mediana e la stima della distribuzione dei valori). E tanto meno il registro cartaceo attualmente in uso in molti studi.

L’unica soluzione è un file che deve essere:

• assolutamente semplice da aprire e compilare da parte dello studio (punto A.1);

• predisposto per la gestione da parte sua o mia (se mi delegherà) ogni 4 anni per i punti (A.2) e (A.3).

Il formato che si presta meglio e che dovrebbe essere utilizzabile su ogni PC è il formato Excel. Il file potrebbe essere predisposto da me, inviatole per mail e salvato sul PC dello studio dove si registrano gli esami radiologici. Ogni 4 anni ne farò una copia, elaborerò i dati e predisporrò: invio alla Regione (A.2) e valutazione dei LDR (A.3).

B) Ricevute delle comunicazioni di radioprotezione agli enti enti competenti

Da tempo gli enti (ATS, ARPA, ITL, VVFF) richiedono solo notifiche e relazioni tramite PEC in formato PDF (normalmente predisposte da me anche per suo conto) di cui occorre conservare per almeno 5 anni, oltre alla documentazione in PDF allegata, anche le mail PEC di accettazione e ricevuta che le ritornano.

C) Relazioni di radioprotezione

Le due relazioni cardine della radioprotezione nel nuovo D.Lgs. 101 (la relazione di valutazione dei rischi ex art. 109 e le indicazioni al datore di lavoro ex art. 131) devono avere data certa e un modo comodo è il loro invio da parte mia a lei via PEC in formato PDF. Diventa inutile il doppio cartaceo che fino ad oggi lasciavo in studio.

Per le tre ragioni A, B e C qui sopra devo chiederle da subito di:

1. scegliere un PC dove salvare tutto il materiale della radioprotezione;

2. creare una cartella denominata “RADIOPROTEZIONE” nel disco (o area del disco) del quale si esegue il backup sistematico dei dati;

3. creare al suo interno 3 sottocartelle con i nomi “REGISTRO ESAMI”, “PEC” e “PDF”;

4. salvare nella prima il file Excel che riceverà da me via mail (creando un collegamento sul desktop di quel PC o dei PC dello studio dai quali vuole aggiornare il Registro Esami;

5. salvare nella cartella “PEC” tutte le PEC che invierà agli enti con le ricevute digitali di ritorno;

6. salvare nella cartella “PDF” tutte le relazioni e i documenti che riceverà dalla mia PEC.

Fino a nuove notifiche o nuove relazioni di radioprotezione per intervenuti cambiamenti nello studio, le cartelle “PDF” e “PEC” resteranno vuote. La cartella “REGISTRO ESAMI” conterrà il registro che le invierò e che lei farà aggiornare.

Quasi tutto quanto le ho riportato qui è compito e responsabilità del RIR (che è il titolare, se è medico abilitato alla odontoiatria; viceversa: è un odontoiatra se si possiedono solo apparecchi endorali, o un medico radiologo esterno nei restanti casi).

Ora, il RIR o lei potete decidere di operare in maniera affatto diversa e autonoma rispetto a quanto le sto prospettando al punto (A) sopra e nel rispetto della Legge. In tal caso mi segnali immediatamente la cosa in modo che non mi attivi nel suo caso.

Per comprendere meglio la parte più semplice del compito che resta sua, a questo link trova un possibile Registro Esami radiologici nella forma di un file Excel predisposto per uno studio con uno o più endorali e un ortopantomografo/cone beam CT. Le parti che lo studio deve compilare sono solo quelle a sfondo bianco.

Allegato all’invio del file personalizzato per il suo studio riceverà un semplice foglio di istruzioni per situazioni particolari.

Dovrebbe essere inutile aggiungere che anche nella radioprotezione sta diventando sempre più pressante la digitalizzazione e dunque è importante:

• che io abbia un solo corretto indirizzo email del suo studio (al momento ho quello al quale le sto scrivendo);

• che io abbia l’indirizzo PEC di studio;

• che mi venga segnalata ogni loro variazione.

E’ stato pubblicato il D.Lgs. 31/7/2020, n. 101, che sostituisce i precedenti DD.LLgs. n. 230/95, n. 241/2000 e n. 187/2000 per la radioprotezione di lavoratori, popolazione e pazienti. Trova il testo sul Suppl. Ord. n. 29 della Gazzetta Ufficiale n. 201 del 12/8/2020 all’indirizzo della G.U.

Come anticipato raccoglierò un paio di argomenti per volta. Per non annoiare, ma soprattutto per fissare la sua attenzione.

1. Notifiche di pratiche radiologiche (vecchie comunicazioni di detenzione)

Obbligo di notifica, entro 10 gg prima, di inizio nuova pratica (nuovi studi, ma anche traslochi o aperture secondi studi) (art. 46)
Obbligo di notifica, entro il giorno prima, di variazione in pratica già avviata (art. 46).

            Omissione  ==>  sanzione penale con arresto da 3 a 12 mesi o ammenda da 10.000 a 20.000 €.

Fatture di radioprotezione

Dal mese di maggio u.s. è cambiata la modalità di fatturazione.

• Alla mia visita lascio un avviso di parcella come invito al pagamento con i dati per il bonifico.
• Solo ad incasso avvenuto (assegno o contanti alla visita, oppure bonifico bancario nei giorni successivi) deposito la fattura nel suo cassetto fiscale del SdI.

La fattura elettronica, con relativi numero e data, è solo la seconda, quella che trova nel cassetto fiscale.

Nuovo D.Lgs. sulla sicurezza da radiazioni ionizzanti

A fine luglio è stato approvato il D.Lgs. che recepisce, con notevole ritardo, la direttiva europea 2013. Sostituisce il D.Lgs. 230/1995 e il D.Lgs. 241/2000 (radioprotezione lavoratori e popolazione) e il D.Lgs. 187/2000 (radioprotezione del paziente).

Si attende a breve la sua pubblicazione con la data di entrata in vigore.

A seguire le invierò alcune circolari sulle novità: poche per volta, sinteticamente, partendo dalle più importanti, per non annoiare.

Per gli interessati è reperibile il testo sottoposto a discussione nelle Commissioni Parlamentari (e che è stato modificato in alcuni punti) alla pagina Internet istituzionale:
https://www.camera.it/leg18/682?atto=157&tipoAtto=Atto&idLegislatura=18&tab=2#inizio 

1. Ad ogni accesso nel locale RX deve essere affisso un segnale di Zona Controllata (normalmente un'etichetta gialla con il triangolo di pericolo da radiazioni e l’indicazione di Zona Controllata).
2. Nel locale RX oppure ad ogni accesso devono essere affisse le Norme di sicurezza (normalmente un foglio giallo affisso a parete).
3. La testata dell’apparecchio deve portare un contrassegno di pericolo da radiazioni (normalmente una piccola etichetta gialla con il segnale di pericolo).
4. In sala di attesa deve trovarsi un avviso per pazienti in gravidanza e per gli accompagnatori di pazienti in difficoltà.
5. Tutto quanto contenuto nelle Norme di sicurezza affisse deve essere ben noto a tutti, dipendenti e collaboratori, e messo in pratica.
6. Il Legale Rappresentante è tenuto per legge a rendere edotti i lavoratori – dipendenti, autonomi, prestatori d’opera, ecc. – dei rischi specifici cui sono esposti e delle conseguenze derivanti dalla mancata osservanza delle modalità di esecuzione del lavoro e delle Norme interne.
7. Tutta la documentazione di radioprotezione deve essere raccolta in un unico luogo (meglio una cartella) e deve essere immediatamente reperita e messa a disposizione degli organi di vigilanza (ATS, DPL, ARPA, NAS).
8. I manuali originali dell’apparecchio cone le relative dichiarazioni di conformità forniti dal venditore devono essere tenuti nella cartella di radioprotezione.
9. Devo essere anticipatamente informato di ogni variazione che riguardi l’apparecchiatura (cambio testata, spostamento di locale, rottamazione, variazione di destinazione dei locali adiacenti, di ragione sociale, ecc.). Ogni comunicazione di variazione agli enti preposti (raccomandata o posta certificata) deve precedere la variazione.

INAIL

Febbraio è il mese del pagamento INAIL tramite F24 (in teoria entro il 16, ma l'ente spesso spedisce in ritardo).

La richiesta di pagamento potrebbe arrivare sia per posta certificata (se segnalata all'ente) che cartacea. Controlli che le venga richiesta la quota corretta, corrispondente a circa 45 euro per apparecchio detenuto (è una verifica del numero di apparecchi denunciati).

Certificazioni di ritenute d’acconto

Febbraio è anche il mese della consegna delle certificazioni dei compensi erogati nello scorso anno.

La modalità è quella della posta certificata. Invii dalla sua casella PEC (o faccia inviare dal commercialista) la scansione della certificazione firmata a francescofontana@pec.it. In alternativa va bene anche l’indirizzo radioprotezione@ffontana.it (non PEC). Il fax di studio non è più attivo.

Evitare cortesemente raccomandate postali.

Codice univoco per fattura elettronica

Sono tenuto per Legge a emettere fattura in forma elettronica: il modello cartaceo che lascio al mio passaggio in studio non ha valore di fattura, serve solo come promemoria del pagamento.

Chi non mi avesse ancora inviato il suo codice SdI per la fattura elettronica è pregato di farlo rispondendo a questo indirizzo.

In alcuni casi invece del codice SdI è previsto che mi sia inviato l'indirizzo PEC dello studio.

Uso di panoramiche e TAC cone beam prima e dopo impianti

L'uso di panoramiche o TAC dentali sia prima che dopo impianti può forse cautelare qualcuno in caso di azioni legali, ma sicuramente espone al rischio di indagine radiologica non adeguatamente giustificata e a una sanzione amministrativa o addirittura una azione penale. L'odontoiatra che dispone l'indagine deve essere certo che ogni esposizione a radiazioni sia adeguatamente giustificata. Ricordo in particolare che ogni TAC deve essere brevemente giustificata per iscritto nel consenso informato consegnato al paziente. E soprattutto che l'ultima decisione sulla giustificazione, sentito il parere di un esperto esterno, potrebbe essere di un giudice.

Riepilogo alcuni obblighi di radioprotezione.

1. Informazioni all’Esperto Qualificato: devo essere anticipatamente informato di ogni variazione che riguardi l’apparecchiatura (cambio testata, spostamento di locale, rottamazione, variazione di destinazione dei locali adiacenti, di ragione sociale, ecc.). Ogni comunicazione di variazione agli enti preposti (tramite posta certificata) deve precedere la variazione.

2. Segnale di Zona Controllata ad ogni accesso a un locale RX (etichetta gialla con il triangolo di pericolo da radiazioni e l’indicazione di Zona Controllata).

3. Norme di sicurezza in ogni locale RX (cartello giallo affisso a parete).

4. Formazione dei lavoratori. Il Legale Rappresentante è tenuto per legge a rendere edotti i lavoratori – dipendenti, autonomi, prestatori d’opera, ecc. – dei rischi specifici cui sono esposti e delle conseguenze derivanti dalla mancata osservanza delle modalità di esecuzione del lavoro e delle Norme interne. Queste devono essere ben conosciute.

5. Indumenti piombiferi: deve essere presente in studio un camice piombifero leggero (da 0.25 mm Pb-eq) per l'accompagnatore che deve assistere da vicino un paziente in difficoltà esposto a un esame endorale; e un collare piombifero per il paziente in caso di esame che possa esporre la tiroide al fascio primario.

6. Documentazione di radioprotezione raccolta in un unico luogo (una cartella) e immediatamente reperibile per gli organi di vigilanza (ASL, DPL, ARPA, NAS).

7. Comunicazioni di Legge inviate via PEC, salvate con gli avvisi di ricevuta e conservate in una cartella del PC di cui si esegue il backup automatico.

8. Manuali originali dell’apparecchio forniti dal venditore conservati nella cartella di radioprotezione.

As the dose, and therefore the risk to the developing fetus is so low, there is no contraindication to radiography of women who are or may be pregnant providing that it is clinically justified. There is no need to use a lead protective apron. However, the use of a lead apron continues to be recommended (or advised) in some nation-states on the grounds it may reassure the patient.

Recommendation 3 U:

There is no evidence that normal selection criteria for dental radiography
need be altered if a patient is or may be pregnant

Non c’è evidenza che i normali criteri di scelta per la radiologia dentale
debbano essere modificati se una paziente è o può essere in gravidanza

Uso di indumenti piombiferi

Testo: European Commission - Radiation Protection, Issue N° 136, European guidelines on radiation protection in dental radiology - The safe use of radiographs in dental practice
Lo trova qui

Lead aprons do not protect against scattered radiation internally within the body and in the case of panoramic radiography, they may physically interfere with the procedure and degrade the final image. Despite the extremely low gonadal dose associated with dental radiography, the use of a lead apron has been recommended in the past in order to allay patient anxiety. However, it has been shown that gonadal doses are not significantly different in dental radiography with and without a lead apron. UK Guidance Notes for dental practitioners on the safe use of X-ray equipment, clearly state that there is no justification for the routine use of lead aprons for patients in dental radiography. An official report of the American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology, pointed out that the value of leaded aprons is minimal compared with the benefits of the use of E-speed films and rectangular collimation. It was concluded that their use could be considered optional except when required by law.

Recommendation 4 K:

There is no evidence to justify routine use of abdominal (gonadal) lead protection for dental radiography

(Non c’è evidenza per la giustificazione dell’uso di routine di indumenti piombiferi per addome o gonadi nella radiologia dentale)

§ 4.5.2 Collare per tiroide

The thyroid gland is one of the more radiosensitive organs in the head and neck region. It is frequently exposed to scattered radiation and occasionally to primary beam during dental radiography. Because people under age 30 are at greater risk of radiation induced thyroid cancer than older individuals, some have argued that thyroid collars should be used when intraoral radiographic examinations are made on this population. However, it is probable that rectangular collimation for intraoral radiography offers similar level of thyroid protection to lead shielding, in addition to its other dose reducing effects. Thyroid shielding is inappropriate for panoramic radiography as it may interfere with the primary beam. In cephalometric radiography lead thyroid protection is necessary if the beam collimation does not exclude the thyroid gland. Thyroid shielding was found to reduce radiation doses of 45% during CT of the head and is strongly recommended, especially in younger age groups.

Recommendation 4 L:

Lead shielding of the thyroid gland should be used in those cases where the thyroid is in line of, or very close to, the primary beam

(Una protezione piombifera della tiroide dovrebbe essere usata in quelle situazioni in cui la tiroide è all’interno o molto vicina al fascio di radiazioni primario)

Raccomandazione 4

Il collare piombato contribuisce a ridurre significativamente la dose alla tiroide per tutti gli esami radiodiagnostici in odontoiatria, in età evolutiva. Nell’ambito della CBCT è particolarmente raccomandato per i campi estesi tranne che nei casi in cui, all’atto del posizionamento del paziente nell’apparecchio, il medico radiologo oppure lo specialista rilevino rischi di artefatti o possibili sovrapposizioni alle strutture anatomiche di interesse. Per quanto riguarda la cefalometria, l’uso è raccomandato nel caso non vi sia necessità di visualizzare strutture ossee al di sotto della seconda vertebra cervicale.

1) Nessuna controindicazione particolare per la radiologia odontoiatrica di donne in gravidanza o sospetto di gravidanza: solo il consueto principio di giustificazione valido per tutti

2) Non è necessario l'uso di camici piombiferi

Sulla questione della Direzione sanitaria in una sola struttura

Stralcio dalla Legge 4 agosto 2017, n. 124, Legge annuale per il mercato e la concorrenza (G.U. n.189 del 14-8-2017)

Articolo unico

Comma 153. L'esercizio dell’attività odontoiatrica è consentito esclusivamente a soggetti in possesso dei titoli abilitanti di cui alla legge 24 luglio 1985, n. 409, che prestano la propria attività come liberi professionisti. L'esercizio dell’attività odontoiatrica è altresì consentito alle società operanti nel settore odontoiatrico le cui strutture siano dotate di un direttore sanitario iscritto all'albo degli odontoiatri e all'interno delle quali le prestazioni di cui all'articolo 2 della legge 24 luglio 1985, n. 409, siano erogate dai soggetti in possesso dei titoli abilitanti di cui alla medesima legge.

Comma 154. Le strutture sanitarie polispecialistiche presso le quali è presente un ambulatorio odontoiatrico, ove il direttore sanitario non abbia i requisiti richiesti per l'esercizio dell’attività odontoiatrica, devono nominare un direttore sanitario responsabile per i servizi odontoiatrici che sia in possesso dei requisiti di cui al comma 153.

Comma 155. Il direttore sanitario responsabile per i servizi odontoiatrici svolge tale funzione esclusivamente in una sola struttura di cui ai commi 153 e 154.

Comma 156. Il mancato rispetto degli obblighi di cui ai commi 153, 154 e 155 comporta la sospensione delle attività della struttura, secondo le modalità definite con apposito decreto del Ministro della salute, da adottare entro novanta giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge.

Sottolineature mie personali:

Comma 153: il direttore sanitario di una società operante nell’odontoiatria deve essere iscritto all’albo odontoiatri.

Comma 154: le strutture polispecialistiche che hanno un direttore sanitario non iscritto all’albo odontoiatri, devono nominare anche un direttore sanitario per l’odontoiatria iscritto a tale albo.

Comma 155: il direttore sanitario svolge questo ruolo in una sola struttura di cui ai commi 153 (odontoiatrica) o 154 (polispecialistica). Mi pare significhi che l’odontoiatra nel suo studio libero professionale (che non è una struttura) non vada considerato "direttore sanitario di se stesso" e dunque possa esercitare come libero professionista in quanti vuole suoi studi individuali e contemporaneamente avere la direzione sanitaria di una struttura.

Comma 156: fino a uscita del decreto previsto non ci sono sanzioni (legge in vigore dal 29/8/17: il decreto avrebbe dovuto uscire entro novembre 2017: non ne ho trovato traccia).

Sui ritardi degli inviti di pagamento INAIL

Ho sentito l’ufficio Aziende dell’INAIL di Varese. Chi ha segnalato la sua email PEC nella sua posizione sul sito www.inail.it (consultabile on line con le credenziali di accesso) dovrebbe avere già ricevuta una email con invito al pagamento.

Gli altri riceveranno invito postale, le cui spedizioni, affidate ad soggetto esterno all’ente (almeno così mi è stato detto telefonicamente) sono spesso in ritardo.

Sulla registrazione al sito INAIL

Se non è stato fatto da lei o dal consulente del lavoro (ad esempio in caso di presenza di dipendenti) è opportuno registrarsi all’INAIL, operazione necessaria per ogni futura segnalazione di variazioni all’istituto.

La procedura è composta di due parti successive:

(1) Registrazione come utente generico
(2) Richiesta credenziali dispositive

La (1) inizia come segue:

www.inail.it
clic in alto a destra “ACCEDI AI SERVIZI ONLINE”
clic a sinistra “Registrazione – Login”
clic appena sotto su “Istruzioni per l’accesso”
clic appena sotto su “Registrazione utente”
clic appena sotto su “Registrazione utente generico”
clic in basso a destra su “PROCEDI CON LA REGISTRAZIONE”

Seguire le istruzioni on line.

Se preferisce può scaricare prima le istruzioni qui:

https://www.inail.it/cs/internet/docs/guida-registrazione-portale.pdf?section=accedi-ai-servizi-online

INAIL

Febbraio è il mese del pagamento dell’INAIL tramite F24 (in teoria entro il 16, ma l'ente spesso spedisce in ritardo).

La richiesta di pagamento potrebbe arrivare sia per posta certificata che cartacea.

Controlli che le venga richiesta la quota corretta, corrispondente a circa 43 euro per apparecchio detenuto.

Certificazioni di ritenute d’acconto

Il 28 febbraio è la data ultima per la consegna delle certificazioni dei compensi erogati nello scorso anno.

La modalità è quella della posta certificata. Invii dalla sua casella PEC (o faccia inviare dal commercialista) la scansione della certificazione firmata a francescofontana@pec.it. In alternativa va bene anche l’indirizzo radioprotezione@ffontana.it (non PEC). Il fax di studio non è più attivo.

Prego cortesemente di evitare raccomandate.

Promemoria di radioprotezione

Riepilogo alcuni obblighi di radioprotezione.

1. Segnale di Zona Controllata ad ogni accesso a un locale RX (normalmente una etichetta gialla con il triangolo di pericolo da radiazioni e l’indicazione di Zona Controllata).

2. Norme di sicurezza in ogni locale RX (normalmente un foglio giallo affisso a parete).

3. Contrassegno di pericolo su ogni testata RX (normalmente una piccola etichetta gialla con il segnale di pericolo).

4. Avviso in sala di attesa per pazienti in gravidanza e per accompagnatori di pazienti in difficoltà.

5. Formazione dei lavoratori. Il Legale Rappresentante è tenuto per legge a rendere edotti i lavoratori – dipendenti, autonomi, prestatori d’opera, ecc. – dei rischi specifici cui sono esposti e delle conseguenze derivanti dalla mancata osservanza delle modalità di esecuzione del lavoro e delle Norme interne. Queste devono essere ben conosciute.
   

6. Documentazione di radioprotezione raccolta in un unico luogo (una cartella) e immediatamente reperibile per gli organi di vigilanza (ASL, DPL, ARPA, NAS).

7. Manuali originali dell’apparecchio forniti dal venditore conservati nella cartella di radioprotezione.

8. Informazioni all’Esperto Qualificato che deve essere anticipatamente informato di ogni variazione che riguardi l’apparecchiatura (cambio testata, spostamento di locale, rottamazione, variazione di destinazione dei locali adiacenti, di ragione sociale, ecc.). Ogni comunicazione di variazione agli enti preposti (raccomandata o posta certificata) deve precedere la variazione.

Variazione del numero di telefono fisso

• Telefono fisso:    0332 22 80 59
• Cellulare:    349 88 444 88    (con segr. e WhatsApp)
• E-mail ordinaria:   RADIOPROTEZIONE@FFONTANA.IT
• E-mail PEC:   FRANCESCOFONTANA@PEC.IT

Schermatura dei locali nella sostituzione di panoramici con TAC cone beam

Invii di comunicazione di Legge tramite casella email PEC

• Riceverà da me per mail ordinaria la comunicazione in formato PDF
• Stampi in 1 sola copia che alla fine sarà conservata nella cartella di radioprotezione
• Apponga firma e data
• La passi tramite uno scanner di nuovo in formato PDF (per esperti: esiste anche la possibilità di modificare direttamente il mio PDF inserendo la data e un file immagine della sua firma)
  
• Invii dalla sua casella PEC alle caselle PEC degli enti (indirizzi riportati) una email con allegato il file PDF (il testo del messaggio non è essenziale, ad esempio:"Si allega comunicazione di Legge da protocollare.")
  
• Conservi la ricevuta della PEC anche solo in formato digitale (è un documento importante e deve essere tra i file del PC di cui esegue periodico backup)

Comunicazioni all'INAIL

https://www.inail.it/cs/internet/atti-e-documenti/moduli-e-modelli/altri-moduli/abilitazione-ai-servizi-online.html

https://www.inail.it/cs/RicercaPerCap

• i codici apparecchio (sempre "5" per apparecchi RX odontoiatrici) e
• le matricole degli apparecchi (che trova sulla copertina del "Registro delle prove e dei controlli di qualità" relativo a quell'apparecchio).

Consenso informato alla esecuzione di panoramiche o teleradiografie

Premesso che ogni esame radiologico implica un indice di rischio e che lo stesso accade per ogni attività umana, va chiarito che un'ortopantomografia o teleradiografia dentale comporta una dose di radiazioni superiore a quella assorbita con esami radiologici endorali. La dose efficace è tipicamente compresa tra 3 e 30 μSv (microSievert), con un valore più comune dell'ordine di 13 μSv, e di conseguenza dell’ordine di 1/200 del fondo annuo naturale di radiazioni.

L’esame radiologico consentirà all’odontoiatra di stabilire un piano terapeutico con tutte le informazioni necessarie a ridurre al minimo la possibilità di errori nel piano clinico di trattamento. L’adozione di sistemi di diagnosi alternativi, ma a dose minore, non consente la medesima quantità di informazioni. Pertanto il rapporto tra rischi e benefici è valutato dall’odontoiatra sufficientemente basso da giustificare l’adozione dell’esame nel suo caso clinico.

Le metodologie e tecniche scelte sono idonee ad ottenere il maggior beneficio clinico con il minimo detrimento individuale: la pratica standard intrapresa è dunque preliminarmente ottimizzata. Tale valutazione viene riconsiderata annualmente.

Oltre alle considerazioni di ottimizzazione della pratica standard, la singola esposizione in oggetto è effettuata sotto la responsabilità dell’odontoiatra il quale sceglie con attenzione i parametri che è possibile variare, come la la tensione e la corrente al tubo, tra quelli più bassi compatibili con le necessità dell’indagine, tenendo conto dell’età del paziente, della sua dimensione corporea e della necessità diagnostica. In tal modo la pratica può considerarsi anche individualmente ottimizzata.

Nel caso di una donna in gravidanza la dose al feto è largamente inferiore a 0.1 mSv (milliSievert), che è meno di 1/10 della dose che ogni anno assorbiamo dal fondo naturale di radiazioni (radiazioni naturali presenti costantemente intorno a noi) e nella maggior parte dei casi risulta inferiore anche al limite di 0.01 mSv. In tal caso, in accordo con le raccomandazioni della CEE (Report Protezione dalle radiazioni 100) si può concludere che il rischio per il feto è trascurabile.
L’unica ragione di preoccupazione può risiedere nell’esecuzione di un numero particolarmente consistente di esami diagnostici a dosi anche più elevate di quelle di cui trattasi qui. Tale condizione deve essere comunicata al medico.

INAIL

Febbraio (marzo in casi di ritardo dell’ente) è il mese del pagamento dell’INAIL tramite F24. Da quest’anno la richiesta di pagamento dovrebbe arrivare per posta certificata.

Controlli che le verrà richiesta la quota corretta, corrispondente a circa 42 euro per apparecchio detenuto.

Certificazioni di ritenute d’acconto 2015

Il 29/2/2016 è la data ultima per la consegna delle certificazioni dei compensi 2015.

La modalità è quella della posta certificata. Invii dalla sua casella PEC (o faccia inviare dal commercialista) la scansione della certificazione firmata a francescofontana@pec.it. In alternativa va bene anche l’indirizzo radioprotezione@ffontana.it (non PEC).

Prego di evitare raccomandate.

Promemoria di radioprotezione

Riepilogo alcuni obblighi di radioprotezione.

1. Ad ogni accesso nel locale RX deve essere affisso un segnale di Zona Controllata (normalmente una etichetta gialla con il triangolo di pericolo da radiazioni e l’indicazione di Zona Controllata).

2. Nel locale RX oppure ad ogni accesso devono essere affisse le Norme di sicurezza (normalmente un foglio giallo affisso a parete).

3. La testata dell’apparecchio deve portare un contrassegno di pericolo da radiazioni. (normalmente una piccola etichetta gialla con il segnale di pericolo).

4. In sala di attesa deve trovarsi un avviso per pazienti in gravidanza e per gli accompagnatori di pazienti in difficoltà.

5. Radioprotezione dei lavoratori e della popolazione. Tutto quanto contenuto nelle Norme di sicurezza affisse deve essere ben noto a tutti, dipendenti e collaboratori, e messo in pratica.

6. Formazione dei lavoratori. Il Legale Rappresentante è tenuto per legge a rendere edotti i lavoratori – dipendenti, autonomi, prestatori d’opera, ecc. – dei rischi specifici cui sono esposti e delle conseguenze derivanti dalla mancata osservanza delle modalità di esecuzione del lavoro e delle Norme interne.

7. Tutta la documentazione di radioprotezione deve essere raccolta in un unico luogo (meglio una cartella) e deve essere immediatamente reperita e messa a disposizione degli organi di vigilanza (ASL, DPL, ARPA, NAS).

8. I manuali originali dell’apparecchio forniti dal venditore devono essere tenuti nella cartella di radioprotezione.

9. Informazioni all’Esperto Qualificato. Devo essere anticipatamente informato di ogni variazione che riguardi l’apparecchiatura (cambio testata, spostamento di locale, rottamazione, variazione di destinazione dei locali adiacenti, di ragione sociale, ecc.). Ogni comunicazione di variazione agli enti preposti (raccomandata o posta certificata) deve precedere la variazione.

Consenso informato Cone beam

Il consenso informato per le TAC a cone beam deve contenere accurata motivazione del ricorso all’esame. Inoltre, trattandosi di pratica radiologica complementare all’attività clinica primaria dell’odontoiatria, occorre anche aggiungere che si tratta di esame:

1. contestuale

2. integrato

3. indilazionabile

Non l’ho inventato io, sta scritto esplicitamente nella legge per le CT odontoiatriche, di cui riporto stralcio:

«Risultano ammesse, in attività radiodiagnostiche complementari, solo le pratiche che per la loro caratteristica di poter costituire un valido ausilio diretto e immediato per lo specialista, presentino i requisiti funzionali e temporali di risultare «contestuali», «integrate» ed «indilazionabili» rispetto allo svolgimento di specifici interventi di carattere strumentale propri della disciplina specialistica.

Si deve intendere a tal fine, secondo l'uso comune, per «contestuale» tutto quello che avviene nell'ambito della prestazione specialistica stessa e ad essa direttamente rapportabile. La «contestualità» rispetto all'espletamento della procedura specialistica interessa pertanto sia l'ambito temporale in cui si sviluppa la prestazione strumentale, sia l'ambito funzionale direttamente riconducibile al soddisfacimento delle finalità della stessa prestazione.

Per risultare «integrato» l'uso della pratica complementare deve essere connotato dalla condizione di costituire un elemento di ausilio della prestazione stessa, in quanto in grado di apportare elementi di necessario miglioramento o arricchimento conoscitivo, utili a completare e/o a migliorare lo svolgimento dello stesso intervento specialistico di carattere strumentale.

Sotto il profilo temporale la pratica complementare deve risultare non dilazionabile in tempi successivi rispetto all'esigenza di costituire un ausilio diretto ed immediato al medico specialista o all'odontoiatra per l'espletamento della procedura specialistica, dovendo come prescritto dalla normativa risultare sotto tale profilo «indilazionabile» rispetto all'espletamento della procedura stessa, per risultare utile.»

(Ministero della Salute, Raccomandazioni per l'impiego corretto delle apparecchiature TC volumetriche «Cone beam», G.U. Serie Generale n. 124 del 29 maggio 2010)

Sulla formazione dei lavoratori

Proseguo il discorso iniziato nella precedente circolare, http://www.ffontana.it/RP/news.htm

Suggerisco di stampare in fronte-retro il foglio di avvenuta formazione da parte del datore di lavoro che trova in http://www.ffontana.it/Moduli/Formazione-Registro.pdf

1. Compilare per ogni dipendente/collaboratore;

2. Compilare in ordine cronologico di inizio dipendenza/collaborazione riportando la corretta data di inizio in prima colonna. Se la dipendenza/collaborazione è anteriore al 1996, riportare la data 02/01/1996;

3. Riportare nome e mansione e far firmare ad ogni dipendente/collaboratore;

4. Apporre la firma del datore di lavoro in fondo;

5. Conservarlo all'interno del "Registro di radioprotezione" che si trova nella cartella della radioprotezione in studio;

7. Compilare tempestivamente per ogni inizio di nuovo dipendente/collaboratore;

8. Fornire ad ogni dipendente/collaboratore una copia – cartacea oppure digitale – della dispensa che trova in http://www.ffontana.it/Moduli/Formazione.pdf

Di nuovo ribadisco che si tratta di una soluzione non inattaccabile di cui il solo datore di lavoro è responsabile. Le Direzioni Provinciali del lavoro, le ASL o i NAS usano porre domande ai lavoratori per capire se hanno ricevuto una formazione adeguata.
L'esperto qualificato è a disposizione per l'organizzazione di un corso di formazione per gruppi di assistenti e collaboratori anche di studi diversi. Durata: 3 ore, compreso test conclusivo e attestato di partecipazione. Può comprendere anche un modulo su D.Lgs. 187 per la radioprotezione del paziente.

1.  quel «programma» di formazione fa pensare a qualcosa di più di una singola breve istruzione;
2.  la formazione non è solo sulle «modalità di esecuzione del lavoro», è sui «rischi specifici cui sono esposti», «sulle conseguenze derivanti dalla mancata osservanza delle prescrizioni», cioè non solo quello che i lavoratori devono fare, ma anche sul perché.

• Ho suggerito nel passato, e lo faccio ancora, di distribuire a tutti i collaboratori, dipendenti e non, una dispensina sui rischi che trova su Internet qui.
  
• Ora suggerisco anche che lei tenga una breve sessione di formazione per ogni dipendente o collaboratore nuovo, facendogli firmare la presenza.
  

• Giustificazione preliminare che riguarda in generale una pratica radiologica odontoiatrica
• Giustificazione individuale per ogni singola esposizione.

• Si documenti in letteratura sulla giustificabilità dell’uso di ortopantomografie e teleradiografie su bambini in cura ortodontica, per avere una linea di difesa ma soprattutto per aggiornarsi sui termini del problema.
  
• Si prepari a giustificare individualmente ogni singola esposizione a raggi X, particolarmente in tecnica 3D e ancor più particolarmente per le grandi aree (FOV = Field Of View) e le elevate risoluzioni (piccoli voxel = VOlume piXEL). La giustificazione individuale deve comparire chiaramente ed esplicitamente nel consenso informato.
  

A seguito di alcuni interessamenti recenti provo a riattivare la pagina Internet Ricerche nel sito www.ffontana.it che cinque anni or sono ho dedicato a ricerche/offerte di collaborazioni e ricerche/cessioni di studi e apparecchiature radiologiche. Invero in passato non ha avuto un gran successo, ma i tempi cambiano.

Dovrebbe funzionare così:

1. A mi sottopone una richiesta (349 88 444 88 o radioprotezione@ffontana.it);
2. Lo inserisco in modo anonimo nella pagina di ricerche del sito (pagina pubblica, fuori dall'area riservata);
3. In caso di contatto da parte di B interessato, telefono ad A fornendogli i contatti di B.

Il tutto senza alcun compenso, ma ovviamente anche senza alcuna garanzia mia, se non quella del massimo riserbo. Unica condizione è che A sia mio cliente.

Formazione in radioprotezione
Priorità della notizia: bassa o ripetizione

In occasione di variazioni nell'attività radiologica comunicate alla ASL, a volte imprevedibilmente connesse con sostituzione di apparecchi guasti, l'ufficio competente ASL richiede spesso gli attestati di formazione in radioprotezione di tutto il personale medico che effettua esami radiologici. Onde evitare una corsa contro il tempo dell'ultimo minuto, suggerisco di controllare le scadenze (quinquennali) dei propri attestati di formazione e di segnarsele sull'agenda di studio.

Cone beam - Manutenzione e calibrazione
Priorità della notizia: bassa o ripetizione

Gli utilizzatori di apparecchi a cone beam sono tenuti a seguire quanto contenuto nei rispettivi "manuali dell'utente" dell'apparecchio in tema di interventi periodici di manutenzione e calibrazione: contattare in proposito l'installatore.
Tali interventi "tecnici" della ditta installatrice non hanno a che fare con i miei controlli di qualità annuali e hanno frequenze usualmente annuali o biennali, a seconda del costruttore.
E' opportuno attivare un contratto con l'installatore.

Chi utilizza monitor per le immagini radiologiche digitali (pellicole ai fosfori, radiovideografia, immagini digitali da ortopantomografi/teleradiografi/cone beam CT) deve tenere sotto controllo la qualità del monitor.
I controlli sono molto semplici e richiedono meno di un minuto per monitor.
Devono ripetersi per ogni monitor usato per la visualizzazione di immagini radiologiche digitali: ad ogni nuovo monitor, ad ogni modifica delle impostazioni grafiche del monitor e ogni volta che un’immagine faccia pensare a problemi di visualizzazione del PC.
In caso di monitor per immagini da cone beam il test deve essere ripetuto mensilmente da un operatore incaricato.

Crei una cartella “Test monitor” sul Desktop di ogni PC utilizzato per visualizzare immagini radiologiche e vi copi i files che trova a questo indirizzo Internet (come d'abitudine non allego files a queste circolari). Il file TG18-utilizzo.pdf contiene le istruzioni necessarie.

TAC odontoiatriche a cone beam
Priorità della notizia: bassa/ripetizione

L'apparecchio per cone beam non viene considerato alla stregua degli altri apparecchi radiologici in studio. Richiamo, per chi lo possegga o sia intenzionato ad acquisirlo, quanto già riportato nelle mie circolari precedenti. Vi sono precise raccomandazioni del Ministero della Salute e della Commissione Europea in merito, oltre che di molti enti istituzionali scientifici sovranazionali. Si veda alla pagina Internet dedicata.

Non serve la fotocopia del modello F24 ma la certificazione di reddito assoggettato a ritenuta d'acconto
Non serve anticipare per email e poi spedire via posta: basta il modulo per mail firmato.

TAC odontoiatriche a cone beam

Richiamo quanto già riportato in diverse precedenti mie circolari sugli obblighi aggiuntivi di chi acquisisce un apparecchio a Cone Beam dentale. Vi sono precise raccomandazioni del Ministero della Salute e della Commissione Europea in merito, oltre che di molti enti istituzionali scientifici sovranazionali. Si veda alla pagina Internet dedicata.

Indumenti piombiferi in odontoiatria

Rispondono a due differenti situazioni.

1. La tiroide del paziente

È l'organo che da' un importante contributo alla dose totale in un esame di radiologia odontoiatrica (20 % della dose efficace in esami panoramici e di cone beam CT; una percentuale variabile negli esami endorali).

Va detto che tutti i report recenti di organismi competenti internazionali (EC Radiation Protection N. 136, EC Radiation Protection n. 172, NCRP Report n. 145), insistono sul fatto che il camice è un dispositivo tra i meno efficaci per ridurre la dose. Per esemplificare, meno efficace di: alta frequenza dell'apparecchio radiogeno, collimatore lungo (endorali), limitatore del fascio rettangolare (endorali), sistemi di rivelazione di immagine digitali,...).

Pur tuttavia possono assumersi le regole che seguono.

1.a. Endorali

• Se il fascio è diretto verso il basso e potrebbe interessare la tiroide e non si usa un collimatore rettangolare sul fascio in uscita (quelli usualmente da 3.5 × 4.5 cm) insieme a un sistema di allineamento (centratore di posizione) del fascio, oppure

• Se si sta trattando un bambino o una persona non adeguatamente collaborativi:

-->  proteggere con un collare da 0.25 mm piombo-equivalente (Pb-eq)

1.b. Panoramici

-->  non utilizzare indumenti piombiferi   (se sono dentro il fascio producono artefatti nell'immagine; se sono fuori sono inutili)
1.c. Teleradiografi

• Se il fascio passa vicino alla tiroide (paziente piccolo e fascio basso)

-->  proteggere con un collare da 0.25 mm Pb-eq
1.d. Cone beam CT

Devono essere assolutamente evitati FOV grandi che avvicinino inutilmente il fascio alla tiroide

-->  non utilizzare indumenti piombiferi   (se sono dentro il fascio producono artefatti nell'immagine; se sono fuori sono inutili)

2. L'accompagnatore del paziente

2.a. Solo per esami endorali

Un paziente in difficoltà o non autonomo necessita che l'accompagnatore mantenga il centratore di immagine in posizione. L'accompagnatore non deve essere un minore, né una donna in stato di gravidanza né un lavoratore esposto alle radiazioni per ragioni professionali, né un lavoratore dello studio (medico o assistente alla poltrona). L'accompagnatore non deve sostenere il recettore d'immagine (sonda RVG o pellicola) con le mani, ma solo mantenere fermo il centratore.

-->  proteggere con un camice da 0.25 mm Pb-eq

3. In definitiva

Uno studio dentistico dovrebbe possedere un camice piombifero da 0.25 mm Pb-eq per un accompagnatore e un collare piombifero da 0.25 mm Pb-eq per il paziente. La presenza del solo camice piombifero assolve tuttavia alla maggioranza delle situazioni. Restano escluse le radiografie (1) endorali che usino la (2) pellicola radiografica tradizionale e siano eseguite con radiografi a (3) collimatore corto con direzione del fascio che sia (4) vicina alla tiroide e in cui necessiti la (5) presenza di un accompagnatore.

Radiologia odontoiatrica non complementare

In uno studio odontoiatrico si effettuano esami radiologici in un regime particolare: quello di «radiologia complementare all'attività clinica primaria» di ambito specialistico odontoiatrico.

La Legge vieta che si eseguano esami radiologici di qualsiasi tipo al di fuori di questa condizione. Per poterlo fare occorre disporre di un'autorizzazione all'esercizio della «radiologia professionale».

Con la diffusione di apparecchi di fascia alta (soprattutto cone beam CT, ma anche panoramici e teleradiografi digitali) potrebbe diffondersi l'abitudine di eseguire esami radiologici per conto di colleghi e dunque non nell'ambito di una propria prestazione odontoiatrica. Un esame radiologico deve essere eseguito (e fatturato) nell'ambito di una prestazione specialistica per la quale si riveli necessario.

INAIL
Priorità della notizia: bassa/ripetizione

Ha appena ricevuto o sta per ricevere l'invito a pagare tramite modello F24 l'importo dovuto all'INAIL per i radiografici.
L'importo è di 47 euro circa (tra 47 e 48 euro) per ciascun apparecchio (ortopantomografi, teleradiografi, cone beam o endorali).

Certificazioni ritenuta d'acconto 2012
Priorità della notizia: bassa/ripetizione

Entro il 28 dovrebbe essermi recapitata la certificazione del versamento della ritenuta d'acconto. Il modo più comodo, veloce ed economico è inviarmi una scansione del modello del commercialista (dopo averlo firmato) all'indirizzo mail radioprotezione@ffontana.it
Se il suo commercialista chiede una ricevuta ha tre possibilità:
(1) spedirla all'indirizzo di posta certificata francescofontana@pec.it
(2) spedire il modello cartaceo per raccomandata AR
(3) inserire nella busta per posta ordinaria una seconda copia che le restituirò firmata alla prima visita di radioprotezione

Apparecchi a Cone Beam
Priorità della notizia: bassa/ripetizione

Richiamo quanto già riportato in diverse precedenti mie circolari sugli obblighi aggiuntivi di chi acquisisce un apparecchio a Cone Beam dentale. Vi sono precise raccomandazioni del Ministero della Salute e della Commissione Europea in merito, oltre che di molti enti istituzionali scientifici sovranazionali. Si veda alla pagina Internet dedicata.

«Art. 12. Valutazione delle dosi alla popolazione

1. L’esercente ed il responsabile dell’impianto radiologico, per quanto di rispettiva competenza, provvedono affinché le indagini ed i trattamenti con radiazioni ionizzanti vengano registrati singolarmente, anche in forma sintetica.
2. Le regioni provvedono a valutare le esposizioni a scopo medico con riguardo alla popolazione regionale e a gruppi di riferimento della stessa, tenendo conto sia dei dati complessivi dell’attività sanitaria in loro possesso sia predisponendo indagini campionarie sui dati registrati di cui al comma 1.
3. Le valutazioni di cui al comma 2, vengono comunicate al Ministero della sanità entro un anno dalla data di entrata in vigore del presente decreto e successivamente con frequenza quinquennale.
4. La registrazione dei dati di cui al comma 1 può avvenire anche su supporto informatico.»

La Regione Lombardia attraverso le ASL non ha pressoché mai chiesto un resoconto di numero di esami e numero di pazienti esaminati (commi 2 e 3) in odontoiatria.
Esiste peraltro una sola circolare della Regione Lombardia (Circolare 50/SAN) che si occupi della registrazione. Riporto di seguito l'intero paragrafo, anch'esso breve:
«Compete all’esercente congiuntamente al responsabile dell’impianto radiologico provvedere affinché le indagini ed i trattamenti con radiazioni ionizzanti vengano registrati singolarmente, anche in forma sintetica (art. 12, comma 1); si segnala a tale proposito che l’obbligo di registrazione non riguarda solo le procedure di radiodiagnostica specialistica, di radioterapia e di medicina nucleare, per le quali tale registrazione normalmente viene già effettuata, ma anche le esposizioni dovute all’esercizio di attività radiologiche complementari (chirurgiche, ortopediche, cardiologiche, ecc.): si ritiene che in tali casi debbano essere opportunamente responsabilizzati gli specialisti affinché, per ogni procedura che comporti l’esposizione del paziente a radiazioni ionizzanti, vengano registrate almeno:

• le generalità del paziente
• il tempo di scopia
• i kVp e i mA utilizzati, se le attrezzature radiologiche utilizzate non sono dotate di uno strumento di misura del prodotto Dose per Area (DAP); in alternativa potrà essere registrato il DAP.

Nel caso particolare della radiologia dentale, dovranno essere registrate almeno le generalità del paziente ed il numero di esposizioni effettuate.» [grassetto mio]

Dunque per la radiologia complementare in odontoiatria bastano:
(1) nome del paziente o codice identificativo del medesimo;
(2) data dell'esame;
(3) numero di esami eseguiti a quel paziente in quella data.
E basta la registrazione sul PC.
Gli enti ispettivi possono tuttavia richiedere altro (rimane diritto dell'odontoiatra ricorrere al TAR contro una sanzione che segua il mancato rispetto di tali richieste nel caso in cui si ritengano vessatorie o non rispondenti al contesto, ma, come è noto, l'opzione ha un costo).
Ad esempio può essere richiesto che sia individuabile l'operatore nel caso di studi in cui più medici svolgano esami.
Se il programma del PC non consente di aggiungere una nota in tal senso per ogni esame (come credo accada), una soluzione potrebbe essere che si annoterà una sigla che identifichi l'operatore sul cartaceo stampato per la richiesta ASL. Nel caso in cui un solo medico effettui radiografie, basta annotarlo a mano una tantum in testa al cartaceo.
Nel caso infine in cui dal PC non sia estraibile un listato di nomi (o codici di pazienti) e date relative agli esami in ordine cronologico, allora la procedura corretta dovrebbe essere quella di tornare al registro cartaceo tenuto dall'assistente. In extrema ratio, nel caso di software che non contempli la possibilità di stampare il registro, valuti la possibilità di stampare, su richiesta, le videate del contenuto della cartella delle immagini (Ctrl-Alt-Stamp e quindi Incolla in un editor di testi o di immagini), ammesso che siano tutte nella medesima cartella.
Nel caso le serva un registro cartaceo già precompilato e intestato a suo nome, me lo richieda per email.

Apparecchi a Cone Beam
Priorità della notizia: bassa/ripetizione
Richiamo quanto già riportato nella precedente Circolare 3/12 del 7/3/12 sugli obblighi aggiuntivi di chi acquisisce un apparecchio a Cone Beam dentale. Vi sono precise raccomandazioni del Ministero della Salute e della Commissione Europea in merito, oltre che di molti enti istituzionali scientifici sovranazionali. Si veda alla pagina Internet dedicata.

Dopo una qualsiasi delle modifiche elencate non è possibile svolgere attività radiologica prima della mia visita. Pertanto devo essere informato anticipatamente di ogni variazione.
Si tenga presente che nel caso di sostituzione di un apparecchio con altro analogo avente kV (kilovolt), mA (milliampére) e carico di lavoro (numero esami all'anno e parametri medi dell'esame) non superiori, è necessaria solo la mia visita con redazione del verbale di prima verifica, ma non occorre alcuna comunicazione agli enti (eccetto l'INAIL per la matricola dell'apparecchio).

1. Ricordo che si può usare la posta elettronica certificata (francescofontana@pec.it con valore di ricevuta)
2. In alternativa la certificazione può essere conservata dentro la cartella di radioprotezione in evidenza sopra a tutto il materiale contenuto.
3. Scegliendo la spedizione cartacea può bastare la posta ordinaria
4. Essendo anche mio dovere verificare di avere ricevuto la certificazione, in caso contrario sottoporrò alla sua firma durante la prossima visita di radioprotezione un modello simile stampato da me.

Questa nota è rivolta a chi possiede un'apparecchiatura per CT volumetrica a cone beam come Sirona Galileos, Kodak serie 9000, Gendex CB-500, NewTom Vgi, Acteon WhiteFox, Planmeca ProMax, Vatech Uni3D, ecc. (ne sta uscendo un nuovo modello al mese), ma soprattutto a chi fosse intenzionato ad acquistarla.

E’ bene che chi intenda acquistare una tale apparecchiatura sia informato di quanto segue che non viene spiegato da chi vende.

Il Ministero della Salute ha emanato le Raccomandazioni per l'impiego corretto delle apparecchiature TC volumetriche «Cone beam» pubblicate sulla G.U. Serie Generale n. 124 del 29 maggio 2010.

Nell'insieme le norme sono in linea con quanto già previsto dal DLgs 187/2000, ma prevedono in modo esplicito alcuni obblighi specifici, come:

• la necessità della piena giustificazione individuale dell'esame
• l'obbligo della preventiva acquisizione del consenso informato scritto
• l'obbligo di registrazione delle scansioni fatte, che a questo punto non può essere soddisfatto dal semplice elenco della cartella del PC con le immagini, ma deve essere fatto con un elenco cronologico previsto dal software o, in mancanza, con un semplice file di qualsiasi tipo oppure, infine, con un quadernetto.
• l'obbligo di conservazione del consenso scritto per 5 anni
• il divieto di cancellare immagini dalla memoria del software, comprese quelle di prova e dei controlli di qualità annuali
• l'obbligo di rilasciare al paziente tutte le immagini e copia del consenso
• l'obbligo della formazione quinquennale in radioprotezione per il medico odontoiatra che esegue esami 3D (obbligo che esiste anche per la radiologia odontoiatrica convenzionale)
• l'obbligo di eseguire l'esame in prima persona, non demandabile a un assistente (che non sia tecnico di radiologia)

Al di là degli obblighi, una nota degna di rilievo è la seguente:
La dose da TAC odontoiatrica a cone beam è più alta di quella di un'ortopantomografia (corrisponde alla esecuzione di 3 - 8 OPTG a seconda del modello di CT, del FOV, del voxel) e dunque deve essere particolarmente giustificato il ricorso all'esame: non si deve sostituire "tout court" l'ortopantomografia con l'esame 3D, in particolare con i bambini e con quegli apparecchi con dosi più elevate, come ad esempio il Planmeca ProMax 3D.

Trova qui il  testo delle Raccomandazioni ministeriali.

Rimango a sua disposizione per chiarimenti e per la stesura del consenso.

Nuova aliquota IVA dal 20% al 21%
Priorità della notizia: alta

Dal giorno successivo alla pubblicazione in Gazzetta Ufficiale della Legge di conversione del DL n. 138/2011 approvata ieri dal Parlamento, l’aliquota Iva ordinaria passerà al 21%.

• la necessità della piena giustificazione individuale dell'esame
• l'obbligo della preventiva acquisizione del consenso informato scritto

• l'obbligo di registrazione delle scansioni fatte, che a questo punto non può essere soddisfatto dal semplice elenco della cartella del PC con le immagini, ma deve essere fatto con un elenco cronologico previsto dal software o, in mancanza, con un semplice file di qualsiasi tipo oppure, infine, con un quadernetto.

• l'obbligo di conservazione del consenso scritto per 5 anni

• il divieto di cancellare immagini dalla memoria del software, comprese quelle di prova e dei controlli di qualità annuali

• l'obbligo di rilasciare al paziente tutte le immagini e copia del consenso

• l'obbligo della formazione quinquennale in radioprotezione per il medico odontoiatra che esegue esami 3D (obbligo che esiste anche per la radiologia odontoiatrica convenzionale)

• l'obbligo di eseguire l'esame in prima persona, non demandabile a un assistente (che non sia tecnico di radiologia)

Nella sostanza e al di là degli obblighi, l'unica nota degna di rilievo è la seguente:

la dose da TAC, anche a cone beam, è più alta di quella di un'ortopantomografia e dunque deve essere particolarmente giustificato il ricorso all'esame: non si deve sostituire "tout court" l'ortopantomografia con l'esame 3D, in particolare con quegli apparecchi con dosi più elevate, come ad esempio il Planmeca ProMax 3D.

Trova qui  il testo delle Raccomandazioni ministeriali.
Rimango a sua disposizione per chiarimenti e per la collaborazione sulla stesura del consenso.

Corsi di formazione in radioprotezione
Priorità della notizia: bassa/ripetizione
Non sono ancora partiti i corsi obbligatori quinquennali di radioprotezione per gli odontoiatri (e i fisici). La terrò informato.

Si sta diffondendo l'uso della casella di posta elettronica certificata (dovrebbe essere obbligatoria per iscritti ad albi ed elenchi professionali).
Come probabilmente sa, significa ridurre la pubblicità indesiderata e i rischi di virus informatici. Sostituisce la posta cartacea ed ha valore della tradizionale "raccomandata con ricevuta di ritorno", ma più sicura, veloce ed economica.

Poiché è tempo di spedizione delle certificazioni di ritenuta d'acconto che spesso viaggiano tramite raccomandata, le propongo di inviarmi il documento alla casella di posta certificata seguente:

francescofontana@pec.it

Potrebbe fornire questo indirizzo al suo commercialista che si occupa delle certificazioni, in modo da evitare la spedizione della raccomandata.

Se ne è in possesso e vorrà fornirmelo, mi mandi il suo indirizzo di posta certificata. A mia volta potrei usarlo per spedizione di fatture o altro materiale importante. Continuerò a inviarle queste circolari informative, se lo desidera, alla casella di posta ordinaria a cui le sto scrivendo ora.

1. Lo studio A mi sottopone una richiesta verbalmente o per email;
2. Io lo inserisco in modo anonimo nella pagina di ricerche del sito (pagina pubblica, non nell'area riservata);
3. Mantengo il massimo riserbo sugli elementi identificativi dello studio A;
4. In caso di contatto da parte di B interessato, scrivo una mail o telefono ad A fornendogli gli estremi di contatto di B.

Il tutto nel massimo riserbo e senza alcun compenso.
Unica condizione è che A sia mio cliente.
Se può essere utile...

Ciclicamente si legge di biennalità delle visite. Recentemente su materiale pubblicitario spedito agli studi capita di incontrare frasi del tipo “la legge ora permette di effettuare visite biennali dell’esperto qualificato … si rivolga a noi per …”

In realtà non è cambiato nulla. Dal 2000 (nuovi decreti legge) ad oggi.

Il Ministero della Salute ha dato un preciso e circostanziato parere l'1/7/2002 sulla frequenza annuale nel caso dell'attività radiologica odontoiatrica (veda qui).

L’ASL Città di Milano impone la frequenza annuale (veda qui un verbale del 12/11/2008 che sono riuscito a reperire).

Non esiste organismo superiore o paritetico al Ministero della Salute, che è vincolante per gli uffici periferici. Ogni diverso parere di singolo esperto qualificato o di sindacati di settore non ha alcun peso legale.

Odontoiatri che ottengono da esperti qualificati consenzienti la frequenza biennale lo fanno a loro rischio. L’esperto qualificato tuttavia si può tutelare facendo sottoscrivere dichiarazioni del tipo “le impongo di accedere al mio studio con frequenza non superiore a …”. Ma queste non mutano le responsabilità del titolare e sollevano solo quelle del fisico.

Le ASL, ma anche le Direzioni Provinciali del Lavoro o i NAS, come organi ispettivi potrebbero procedere direttamente segnalando al giudice l’inadempienza: per ora le ASL paiono limitarsi a imporre di adeguarsi, ma questo non è mai il comportamento adottato da Direzioni del Lavoro e NAS.
Tenga presente che se oggi in alcuni uffici siedono responsabili "pacifici" che non vogliono sollevare il problema e si limitano a intervenire solo in sede di ispezione, domani potrebbe, improvvisamente, cambiare il funzionario e per Legge si può essere perseguiti per i cinque anni precedenti.

Le confermo che se dovesse cambiare lo scenario sarò tra i primi ad adeguarmi. Per ora si tratterebbe, passando alla biennalità, di esporsi ad un rischio (molto più costoso del risparmio annuale), per me e soprattutto per lei.

Visite ispettive
Priorità della notizia: media

Le ASL delle province di Milano, Monza e Varese (area Busto e Castellanza) hanno da qualche tempo avviato un nutrito programma di ispezioni.
La Direzione Provinciale del Lavoro di Milano ha da tempo avviato un programma di visite ispettive.
Entrambi sembrano, con ritmi diversi, avere in programma di visitare tutti gli studi.

Frequenza di queste circolari di radioprotezione
Priorità della notizia: bassa

Dopo i ruggenti anni '90 stiamo vivendo un periodo di stabilità normativa.
E' per questo che la frequenza con cui la disturbo con queste circolari è diminuita. E che le mie tariffe di radioprotezione sono ferme ai tempi della Lira.

Ancora sulla privacy
Priorità della notizia: bassa/ripetizione
Rif. Circolare 1/08

Se avesse bisogno di indicazioni sul Documento Programmatico sulla Sicurezza e sulle modalità operative, può inviarmi una richiesta per email.
Posso aiutarla, senza costi, a regolarizzare la sua posizione.

• sull'obbligo della comunicazione di nuova pratica (almeno 30 giorni prima) per traslochi e nuovi studi, anche se secondi studi;
• sull'obbligo della comunicazione di aggiornamento (almeno un giorno prima) per modifiche nell'apparecchiatura (anche solo sostituzione di un apparecchio guasto quando cambiano i kV o i mA o il carico di lavoro), cessione o acquisizione di studio;
• sulla forma della comunicazione di nuova pratica o di aggiornamento e su quale documentazione deve essere redatta dall'esperto qualificato (questa è la parte che mi riguarda).

Devo essere informato anticipatamente di ogni variazione nell'apparecchiatura o nella titolarità dello studio.

Visite ispettive sulla privacy
Priorità della notizia: media/new
Rif.: Circolare 2/04 del 15/4/04

In Regione (provincia di Milano), ispettori centrali dell'Ufficio del Garante stanno svolgendo alcune visite ispettive.
Viene controllato accuratamente (visite di mezza giornata) il rispetto di tutti gli obblighi del DL 196/03 sulla privacy (Documento Programmatico della Sicurezza, Informativa, Consenso informato, Registro delle azioni periodiche ex allegato B del DL).
Verifichi che tutto sia reperibile e compilato (cfr. Titolo III del DL, Sanzioni: Violazioni amministrative e Illeciti penali).
Sul sito Internet www.ffontana.it alla pagina Normativa dell'Area riservata trova il testo integrale del DL 196, in vigore dal 2004.
La mia prima segnalazione era nella circolare 2/04 del 15/4/04.

Accesso al sito Internet: cambio password
Priorità della notizia: media/new
Rif.: Circolare 3/07

Per accedere alle risorse del sito Internet www.ffontana.it
UserName: odonto
Password:  radio

Gli ispettori del Lavoro stanno facendo qualche visita di verifica della radioprotezione.

Al proposito ricordo che la tolleranza nella frequenza annuale delle mie visite è prevista in almeno 2 mesi, come appare nelle relazioni di radioprotezione e nel registro di radioprotezione, se non troppo vecchi.

Significa, per fare un esempio, che una visita effettuata in ottobre può essere ripetuta l'anno successivo tra agosto e dicembre.

Ciò è espressamente previsto da un chiarimento del Ministero del Lavoro (prot. Q/RI/10153 del 19/12/06) in risposta ad esplicito quesito posto dalla Associazione Nazionale Esperti Qualificati a seguito di interpretazioni più restrittive date da Ispettorati periferici.

INAIL - Correttezza posizione

Ancora mi capita di rilevare talvolta posizioni non corrette nelle assicurazioni obbligatorie degli apparecchi radiologici. Ci si accorge di incongruenze quando ci sono delle modifiche da segnalare e allora si rischia di autodenunciarsi con costi elevati, se non della rata assicurativa, certamente delle sanzioni.

La invito a verificare che l'importo richiesto in pagamento tra febbraio e marzo (da qualche anno si paga con il modello F24 on line dopo lettera di invito dell'INAIL) corrisponda al numero di apparecchi detenuti.

L'assicurazione dovrebbe corrispondere a poco più di 47 euro per apparecchio all'anno.

Le consiglio di mettere un appunto nell'agenda di studio di febbraio 2008 per verificare la correttezza dell'importo richiesto. In caso di incongruenza mi contatti.

INAIL - Aggiornamento personale medico assicurato

Meno importante, poiché con incide assolutamente sul premio da pagare, è l'aggiornamento del personale medico soggetto a rischio, e quindi assicurato (ricordo che l'assicurazione si paga per numero di apparecchi detenuti, non per numero di medici assicurati).

Tale aggiornamento richiede(rebbe) periodicamente l'invio all'ente del quadro I2.

Per l'invio del quadro I2 è necessario conoscere i codici fiscali dei medici e il codice di Posizione Assicurativa Territoriale (PAT: 8 cifre + 2) assegnato dall'INAIL alla sede operativa e reperibile in tutte le comunicazioni INAIL.

Non indichi date di variazioni (cessazioni o inizi) di personale medico precedenti 1 mese dall'invio per raccomandata del modulo, per non incorrere nelle sanzioni di ritardata comunicazione.

L'accesso alle risorse del sito Internet www.ffontana.it d'ora in poi sarà consentito solo a chi, come lei, è cliente dello studio di radioprotezione.

La modalità è semplice.
Una volta aperta la pagina principale di www.ffontana.it clicchi su Entra

Quindi inserisca
UserName: odonto
Password: rx

Da qui tutto è come prima.

Nel sito trova, come sempre:

• La NORMATIVA vigente di radioprotezione in odontoiatria:
      Radioprotezione della popolazione e dei lavoratori
      Radioprotezione del paziente
• I suoi OBBLIGHI:
      I CONTROLLI obbligatori
      La MODULISTICA
      Le DISPENSE per la formazione obbligatoria dei dipendenti o equiparati
      La SEGNALETICA che deve essere affissa
• Le NEWS di radioprotezione in odontoiatria a partire dal 2001
• Informazioni AMMINISTRATIVE
• L'informativa sulla PRIVACY
• LINKS ad alcuni siti di qualche interesse

Segnaletica presente in studio

Per raggiungere i files, in formato Word, scelga la pagina Obblighi, e da qui la pagina Segnaletica
Può personalizzarli a suo piacere (intestazione di studio, carattere, immagini, ecc.).
Le chiedo solo, per i primi due, di non eliminare le frasi contenute.

Modifiche nell'attività

Ricordo ancora che le seguenti modifiche:

• Cambio RX (testata o centralina)
• Cambio di locale RX, abbattimento di muri del locale
• Aggiunta, eliminazione di RX
• Cambio ragione sociale

devono essermi comunicate per tempo affinché possa disporre le opportune azioni obbligatorie per legge.
Ciò talvolta avviene in ritardo e la cosa comporta qualche rischio.
Ogni variazione infatti deve essere comunicata agli enti competenti preventivamente (leggi: raccomandata almeno un giorno prima).
Ogni nuova attività (nuova sede) deve essere comunicata almeno 30 giorni prima.
Ogni comunicazione INAIL deve essere fatta entro 30 giorni dopo.

Tramite email può ricevere da me entro 24 ore le comunicazioni da firmare e spedire.

Raccomandazioni per la dose al paziente

Ogni tanto scopro che alcune assistenti fanno ancora sviluppi manuali "a vista" con tempo di sviluppo molto minore di quello (in genere 5 minuti) consigliato dal produttore del bagno (in genere Kodak) e quindi con tempo di erogazione raggi molto maggiore di quello necessario.

Finché lo scopro io, a rimetterci sarà stato solo il suo paziente...
Potrebbe scorprirlo un ispettore ASL con una semplice domanda all'assistente.
O potrebbe scoprirlo un paziente che...

Registrazione esami RX

Registrazione su computer

La Referente di radioprotezione delle ASL delle province di Varese e Como mi ha confermato verbalmente che la registrazione su PC delle radiografie digitali può sostituire il registro cartaceo, a condizione che possa essere stampato la "finestra" della cartella delle immagini RX in ordine cronologico.

Ad esempio:

1. trovare la cartella dove il programma registra i files immagine
2. aprirla in Visualizzazione Dettagli
3. ordinare per Data ultima modifica
4. stampare il contenuto con qualche metodo (ad esempio: ingrandire la finestra, "Ctrl-Stamp" e Incolla
in Word)

In tal modo è possibile sapere il numero di radiografie effettuate nello studio e, dai nomi in codice assegnati dal programma, anche risalire al paziente.

Registrazione esami ripetuti

Pare sia accaduto (comunque potrebbe accadere) che una paziente si sia rivolta all'ASL segnalando la ripetizione di un esame radiologico con la giustificazione che la prima esecuzione non sarebbe andata a buon fine.
L'ASL in questi casi dovrebbe procedere a verifica con una visita presso lo studio per trovare traccia degli esami svolti su quella paziente nel registro degli esami o sul computer.

Segnalo l'opportunità di non registrare gli esami radiologici solo quando non vi sia stata erogazione raggi (pellicola   trasparente o immagine bianca su PC). In tutti gli altri casi proceda come di consueto.

In caso di ripetizione di un esame senza irraggiamento può essere opportuno "tranquillizzare" il paziente.

La lascio in compagnia del suo allenato "buon senso"!

La legge prevede che io registri il codice fiscale del soggetto della sua attività.

Le chiedo cortesemente di inviarmi il codice fiscale della sua attività.

• Se si tratta di società o associazione tra professionisti dovrebbe essere un codice NUMERICO a 11 cifre e potrebbe essere uguale al numero di partita IVA.
• Nel caso di ditta individuale dovrebbe essere il consueto codice ALFANUMERICO a 16 caratteri del titolare.

Segnaletica presente in studio

Modifiche

Ricordo che le seguenti modifiche:

• Cambio di locale RX, abbattimento di muri del locale
• Cambio RX (testata o centralina)
• Aggiunta, eliminazione di RX
• Cambio ragione sociale

devono essermi comunicate per tempo affinché possa disporre le opportune azioni obbligatorie per legge.
Ciò avviene raramente, correndo così qualche rischio.
Ogni variazione infatti deve essere comunicata agli enti competenti preventivamente (leggi: raccomandata almeno un giorno prima).
Ogni nuova attività (nuova sede) deve essere comunicata almeno 30 giorni prima.
Ogni comunicazione INAIL deve essere fatta entro 30 giorni dopo.
Tramite email lei può ricevere da me entro 24 ore le comunicazioni da firmare e spedire.

Sviluppo manuale

Ho osservato il ripetersi di una pratica non corretta che può aumentare anche molto la dose al paziente: in presenza di sviluppo in cassetta, che spesso l'assistente esegue "a vista" attraverso lo schermo di plastica, si tende ad abbreviare il tempo di sviluppo, anche per avere una risposta rapida, lasciando alto il tempo di esposizione ai raggi del paziente.

Occorre rispettare i tempi del bagno di sviluppo indicati dal produttore, che frequentemente raggiungono i 5 minuti e possono essere aumentati in caso di bagno di sviluppo vecchio o di termperatura ambiente inferiore a 20°C. In tal modo si può tendere a ridurre il più possibile il tempo di erogazione impostato sulla centralina dell'apparecchio RX (tenga presente che uno sviluppo manuale impone tempi di esposizione del paziente - e quindi dosi - che, rispetto alle sonde RVG di ultima generazione, sono 10 volte maggiori.

Dell'errore normalmente non ci si accorge: rispettare i tempi di sviluppo del produttore consente di erogare la dose minima al paziente.

Radiografia digitale

Le condizioni di esposizione influiscono sulla qualità dell’immagine digitale:

• una dose troppo bassa da’ origine a un’immagine rumorosa, quindi con basso contenuto diagnostico;
• una sovraesposizione generalmente produce un risultato molto buono in termini di qualità dell’immagine, a scapito della radioprotezione del paziente.

Tuttavia, mentre un’immagine di cattiva qualità mette in allerta l'operatore e lo induce a rivedere le condizioni di esposizione, in caso di sovraesposizione, dalla valutazione dell’immagine non si ha la percezione di lavorare con dosi troppo alte.

Infatti il software corregge bilanciando la luminosità dell'immagine.

Occorre imparare a conoscere il proprio sistema di rivelazione cercando il minimo tempo di esposizione che consenta un'immagine diagnosticamente soddisfacente.

Dosi a bambini

La legge prevede speciali cautele nell'irradiazione di bambini. Non viene definita un'età soglia, ma pare ragionevole che la prima ortopantomografia o teleradiografia effettuata per l'ortodonzia sia del caso.

Occorre personalizzare l'esposizione e non usare gli stessi parametri di un adulto:

• quando possibile, ridurre il campo di irraggiamento (diaframma minore in panoramico o teleradiografo)
• quando possibile ridurre la corrente (mA)
• non ridurre troppo la tensione (kV)
• prestare particolare attenzione alla giustificazione dell'esame.

Dosi in gravidanza

Il legislatore richiede che la dose all’utero derivante dall’indagine radiologica sia inferiore a 1 mSv, fermo restando l’obbligo dell’applicazione del principio di ottimizzazione. Se si utilizza il coefficiente di rischio assoluto (per la vita intrauterina) di detrimento grave da effetti stocastici e genetici (nelle future generazioni), il rischio a 1 mSv è il seguente:

1 mSv × 20 10^-2 Sv^-1 = 0.02 %
(significa 2 danni gravi ogni 10000 persone. Per raffronto, le malformazioni congenite sino a "media" si aggirano attorno al 6%).

Questo è il quadro degli effetti potenziali:

Tutto questo si riferisce alla dose all'utero.

Per facilitare la valutazione delle dosi all’utero richiesta dall’art. 10 del DL 187, l’allegato VI fornisce, per esami radiodiagnostici convenzionali del cranio, valori di dose all’utero inferiori a 0.01 mSv/esame. Le condizioni di irradiazione nella radiodiagnostica convenzionale sono differenti da quelle tipiche della radiologia odontoiatrica, tuttavia la letteratura scientifica conferma che la dose all’utero derivante da indagini endorali o teleradiografie non risulta superiore a 0.01 mSv/esame medio e che la dose all’utero per ortopantomografie è minore di 0.05 mSv, e dunque che in generale in radiologia odontoiatrica la dose all’utero è largamente inferiore al limite di 1 mSv indicato dall’art 10 del DL 187 e si aggira intorno a 1/40 della dose annua ambientale.

Il rischio assoluto (per la vita intrauterina) di detrimento grave da effetti stocastici e genetici (nelle future generazioni) risulta così:

0.05 mSv × 20 10^-2 Sv^-1 = 0.001 %
(1 danno grave ogni 100000 casi)

Ad ogni modo, spetta allo specialista:

• prima dell’esecuzione dell’indagine radiologica accertare l’eventuale stato di gravidanza della paziente; in caso di gravidanza certa o presunta, lo specialista deve preferire il rinvio d in un’indagine non necessaria;
• procedere all’esame solo con il "consenso informato" della paziente;
• esporre avvisi atti a segnalare il potenziale pericolo per l'embrione o il feto, che invitino esplicitamente la paziente a comunicare allo specialista lo stato di gravidanza, certa o presunta, come il Foglio informativo che le ho fornito e che trova qui

Le scrivo quanto sopra perché capita che la paziente chieda maggiori informazioni al medico.