Le circolari vecchie 

Non sono responsabile dei cambiamenti di indirizzo o della cancellazione delle pagine Internet esterne a questo sito e segnalate qui di seguito (ad esempio Regione Lombardia, Gazzetta Ufficiale, ecc.). Se ciò dovesse essere accaduto, mi invii una richiesta del materiale non più reperibile in Internet.

Sono partiti i corsi di cui le ho scritto più volte, da frequentare entro il 2005, organizzati dagli enti di riferimento provinciali.

Le segnalo tre possibilità corredate da tutti gli elementi in mio possesso e i riferimenti per sue informazioni ulteriori e per l'iscrizione.

Il corso è obbligatorio per ogni medico che fa uso di apparecchi radiogeni. Nel suo caso, ove non fosse presente la categoria "odontoiatri", lei rientra nella classe dei "medici delle attività radiologiche complementari". Il corso non è necessario per le assistenti.

Anche l'ANDI sta cercando una soluzione al problema. Per segnalazione di altri corsi analoghi, ad esempio in provincia di Milano, può contattare la referente per i corsi presso la Direzione Generale Sanità: dr.ssa Anna Anversa, anna_anversa@regione.lombardia.it.

Ospedale di Circolo di Varese - Università dell'Insubria

Moduli: 2 (9 ore)
Giorni: venerdì pomeriggio 13.30/18.30 e sabato mattina 8.30/11.30
Test: al termine del secondo modulo
Sede: Aule dell'Università dell'Insubria, via Monte Generoso 71, Varese Bizzozzero
Info: Fisica Sanitaria, Ospedale di Circolo, sig.ra Gabriella, 0332 278279 - 278593 - Fax 0332 278609 - email  fisica.sanitaria@ospedale.varese.it
Iscrizione: si telefona, si lasciano i dati e poi si viene contattati per le date proposte
Costo: 100 euro + IVA se dovuta
Punteggio ECM: sì

Ospedale Sant'Anna di Como - Università dell'Insubria

Moduli: 3 (10 ore)
Giorni: da definire, infrasettimanali, più frequenti i pomeriggi (esempio: 14/19, 14/17, 16/18)
Test: durante il terzo modulo
Sede: Ospedale Sant'Anna - via Napoleona 60, Como
Info: http://hsacomo.org
Iscrizione: Fisica Sanitaria Ospedale Sant'Anna, sig.ra Zappa, 031 5854166 - 5854168 - Si telefona, si lasciano i dati e poi si viene contattati per le date proposte
Costo: 80 euro + IVA se dovuta
Punteggio ECM: 10 punti

CIRM - Upservice (corso in e-learning)

Moduli: 1 videoconferenza di apertura (2 ore) + 4 ore stimate di e-learning via Internet
Giorni della videoconferenza: per il momento sono fissati, a scelta, 12 ottobre 10.30/12.30 o 12 ottobre 14.30/16.30 o 21 ottobre 10.30/12.30 o 21 ottobre 14.30/16.30. Vi sono altre date in settembre. Probabilmente saranno fissati altri giorni.
Test: in e-learning al termine del corso
Sedi della videoconferenza: Istituto Villa Marelli, AO Niguarda, viale Zara 81, Milano e altre sedi collegate (12/10: Niguarda, San Raffaele, Ospedale Maggiore MI, Centro cardiologico Monzino -- 21/10: Niguarda, AO Bolognini Seriate, INRCA Casatenovo, Osp. Maggiore MI, Centro cardiol. Monzino)
Info: http://www.jolie2.it/cirm/default.asp?sezId=cat4, oppure CIRM (www.cirm.net), dr.ssa Allodi, 02 66825289 - 69900678 - fax 02 69900824
Iscrizione: Modulo alla pagina Internet http://www.jolie2.it/cirm/Schema_iscrizioni.xls - Compilare e inviare via fax (02 9308687) o email (upservice@upservice.it) - Si viene poi contattati via email. Dopo la videoconferenza si ricevono nome utente e password per frequentare via Internet.
Costo: 80 euro
Punteggio ECM: 14 punti

Mi scuso per errori o imprecisioni. Le informazioni sopra riportate mi sono state date da responsabili organizzativi, ma l'organizzazione dei corsi per gli enti si sta rivelando complessa.
Tutti e tre gli enti organizzatori, a fronte di nuove domande, sembrano ben disposti ad avviare nuove edizioni. Stia comunque attento a non "perdere il treno": è obbligatorio "formarsi" entro il 2005.

Ogni valutazione di radioprotezione si fonda sul numero massimo di esami eseguibili. Questo numero viene fissato per ogni apparecchio in fase preventiva sulla base delle sue indicazioni e delle sue necessità: poi passa il tempo e le esigenze cambiano. E in molti casi infatti la scelta del limite risale a diversi anni or sono.

I limiti di esami massimi annuali fissati nell'ultima relazione di radioprotezione in accordo con lei non devono essere superati. Lei è tenuto a conoscere il numero massimo di esami all'anno per ogni suo apparecchio. Può trovare il dato anche nell'ultima relazione di "Valutazione dei rischi" inserita nella cartella di radioprotezione. Se ha dei dubbi mi mandi un'email di richiesta, le risponderò in brevissimo tempo.

Nel caso il limite sia superato deve darmene immediata comunicazione.

Possono darsi due soluzioni.

• In alcuni casi il limite può essere alzato senza agire sulle schermature (occorre una mia nuova relazione di "Valutazione dei rischi" e un nuovo "Verbale di prima verifica": il costo da sostenere è molto inferiore a quello di una eventuale sanzione).
• In altri casi si debbono prendere provvedimenti diversi:
  • schermare le pareti (un pannello in piombo da 1 mm è generalmente sufficiente e il costo di installazione non è elevato)
  • adottare sistemi di radiografia a basse dosi (pellicole ai fosfori o radiovideografia): questo è più costoso.

Se scoprisse di superare il limite o di essere molto vicino, mi informi immediatamente sul numero di esami che lei ha eseguito nell'ultimo anno.

Corsi obbligatori di radioprotezione

Sono i corsi di cui le ho già scritto, che dovremmo fare entro il 2005 e che devono essere organizzati dagli ospedali di riferimento provinciali (Ospedale di Circolo di Varese, Ospedale S. Anna di Como, Ospedale di Circolo di Lecco, Ospedale S. Gerardo di Monza, Ospedale Niguarda di Milano, e così via).

Non ci sono ancora novità. Non appena saprò qualcosa la informerò.

Frequenza delle visite di radioprotezione

Anche nessuna novità. Sento parlare di miei colleghi che farebbero visite biennali. Sappia che ciò avviene a rischio del titolare.

Il Ministero della Salute ha infatti dato un preciso e circostanziato parere sulla frequenza nel caso dell'attività radiologica complementare all'odontoiatria e l'indicazione è di controlli "almeno annuali".

Per leggere direttamente il parere di cui trattasi clicchi qui.

Non esiste organismo superiore o paritetico al Ministero della Salute. Ho peraltro sentito sulla questione i responsabili Radioprotezione ASL delle province di Varese e Como che sono concordi nell'interpretazione. Ogni parere di singolo esperto qualificato o di sindacati di settore non ha peso legale. Ai pareri ministeriali devono adeguarsi le ASL locali e, in seconda battuta o in  mancanza, lo deve fare il giudice.

Se dovesse cambiare lo scenario sarò tra i primi ad adeguarmi. Per ora si tratterebbe, passando alla biennalità, di esporsi ad un rischio (molto più costoso del risparmio annuale), sia per me che per lei.

Le ASL lombarde stanno effettuando una serie di visite ispettive volte a controllare i requisiti e le modalità operative negli studi odontoiatrici. Richiamo l'attenzione su tre aspetti concernenti la radioprotezione.

Il responsabile dell'impianto radiologico (RIR)

Per le società in cui il medico è solo Direttore Sanitario, come già noto, il RIR deve essere un medico radiologo o nucleare o radioterapista. Chi non fosse in regola è invitato a sistemare la sua situazione.

Fino ad ora ho tenuto molto a separare il mio compito da questo problema. Mi pare che le centinaia di euro che girano per una firma siano eccessive. Sto cercando una soluzione più economica di quelle che ho trovato in circolazione. Mi pare che la somma minima che si chieda sia 100 euro per studio (non per apparecchio) con ritiro del manuale di qualità presso il suo studio. Comunicherò privatamente i risultati di questa piccola "indagine di mercato", così potrà scegliere.

Il registro degli esami radiologici

Sono quattro anni che richiamo l'attenzione sulla necessità di registrare gli esami radiologici (e son quattro anni che qualcuno anche importante nega che esista l'obbligo). Raccomando la compilazione. Un modello può scaricarlo cliccando qui.

Dalla check list distribuita dalla ASL di Como si evince che è opportuno registrare anche il tempo di esposizione (per gli apparecchi con kV e mA variabili, come gli endorali di ultima generazione e gli ortopantomografi, registrare anche kV e mA) e l'operatore (registrare solo se ce n'è più d'uno).

Le Norme per le pazienti in gravidanza e per gli accompagnatori di handicappati

Meglio siano visibili in sala di attesa. Devono essere conosciute dal personale medico operatore.

Le trova cliccando qui (può modificarne il testo, se crede, sotto la sua responsabilità).

L'ASL di Como sta inviando a tutti gli studi odontoiatrici della provincia una check list sullo stato di applicazione della normativa sulla radioprotezione del paziente (D.Lgs.187/2000).

Come rispondere

1) "Responsabile dell'Impianto radiologico" è il medico dentista se è esercente dello studio (significa: titolare dello studio oppure Legale Rappresentante oppure socio lavoratore di una Sas, ecc.). Altrimenti deve essere un medico radiologo o medico nucleare o medico radioterapista nominato ad hoc. E' una questione vecchia di 4 anni e ora l'ASL di Como chiede il nominativo.

2) Alla voce "Esperto in Fisica medica" indicare: "FONTANA FRANCESCO", alla voce "laurea in" indicare: "FISICA", alla voce "formazione": "FISICA SANITARIA - UNIV. STUDI MILANO".

3) Si chiede conferma che sia esposto in modo visibile l'avviso rivolto alle donne in gravidanza. Le ho fornito un esemplare che comunque può scaricare cliccando qui (può modificarlo se crede, sotto la sua responsabilità).

4) Si chiede conferma che siano registrati gli esami radiologici per iscritto. Qui c'è una novità. La Regione Lombardia aveva indicato esplicitamente per gli studi odontoiatrici l'opportunità di riportare per ogni esame il nome del paziente, la data e il numero di esami effettuati (Circolare 50/SAN del 2000, cfr. § 2.1, inizio di pagina 5, consultabile all'indirizzo http://www.dgsan.lombardia.it/circolari/00_50san.doc). Ora l'ASL di Como chiede che si registrino i seguenti dati:

• Generalità paziente, numero proiezioni e data esecuzione (ho sempre indicato l'obbligo di registrarli).
• Tipologia di indagine (per chi ha adottato il registro che avevo fornito nel 2001 c'è la colonna "Tipo di esame" per indicare E per endorale, O per ortopantomografia, T per teleradiografia).
  • Se si possiedono solo uno o più apparecchi endorali suggerisco che si possa considerare assolta la registrazione senza scrivere nulla (oppure scrivendo all'inizio del registro che si tratta solo di esami endorali).
• kV, mA e nominativo operatore.
  Il mio registro riporta la colonna "Parametri impostati": chi non li avesse registrati, li registri d'ora in avanti (vedi sopra punto 4).
  • Naturalmente se l'indicazione è univoca (ad esempio un solo apparecchio a 70 kV e 8 mA e un solo medico che fa radiografie) suggerisco anche qui che sia sufficiente indicarlo (ad esempio a piè di pagina) solo all'inizio del registro.
  • Se si hanno più apparecchi endorali a tensioni e/o correnti diverse sarà necessario indicare l'apparecchio (nei miei registri c'è la colonna "Apparecchio N." e l'elenco numerato degli apparecchi ad inizio registro).
  • Se si ha un apparecchio di tipo recente con doppia tensione 60/70 kV o doppia corrente 4/7 mA, occorre registrare tensione e corrente utilizzate, a meno che si usino sempre le stesse: in tal caso va annotato all'inizio.
  • Se si ha un ortopantomografo è necessario riportare kV e mA (se variabili) utilizzati.
  • Se si ha un teleradiografo è necessario riportare kV, mA (se variabili) e secondi utilizzati.
• Tempo impostato (secondi). Non se ne parla nella check list, ma per risalire alla dose al paziente occorre registrare anche quello (il mio registro riporta la colonna "Parametri impostati": chi non l'avesse compilata la compili d'ora in avanti).
  • In alcuni apparecchi non è leggibile il tempo: registrare il parametro del dente.

Chi usasse la radiovideografia e avesse considerato i files sul PC sufficienti come registrazione, credo che dovrà pensare a come fornire, se richiesto dalla ASL, uno stampato dei dati richiesti per gli esami effettuati (che d'ora in avanti dovrà rispettare quanto viene riportato nella lettera ASL). Chi avesse quasi finito il registro può trovarne le pagine da stampare cliccando qui.

5) Per gli accompagnatori di portatori di handicap rimando alla lettura della seconda parte del foglio informativo (la prima parte è quella citata sopra per le donne in gravidanza; trova il foglio cliccando qui). Ricordo qui solo la necessità di dotare l'accompagnatore di camice piombifero e di informarlo dei rischi. Credo si tratti di casi rarissimi. La dose all'accompagnatore non è valutata in modo diretto (cioè con dosimetri personali), ma sulla base di stima con calcolo standard. Il valore è riportato nel foglio citato: meno di 0.1 mSv. L'unica novità è la registrazione. Credo si voglia suggerire un foglio separato da quello dei pazienti con: nome dell'accompagnatore, data e dose (e qui riportare la dizione: "MINORE DI 0.1 mSv"). Viene richiesta una breve descrizione sul modo di operare con gli accompagnatori. Suggerisco quanto segue:

• "Si ricorre all'accompagnatore solo se indispensabile. Non può essere un minore, una donna in gravidanza o un lavoratore esposto alle radiazioni per ragioni lavorative. Le sue esposizioni sono limitate all'indispensabile. Viene dotato di camice piombifero e si dispone nella posizione indicatagli dal medico. Viene informato dei rischi e della dose che riceve, che è stimata in meno di 0.1 mSv."

La Regione Lombardia (Circolare n. 24/SAN/2004 del 9/7/04) ha approvato le "Linee programmatorie" per la formazione radioprotezionistica di tutte le categorie di medici e fisici interessate secondo quanto richiesto dall'art. 7 del D.Lgs. 187/2000 (info alla pagina http://www.ffontana.it/187.htm).

In sintesi

Sono stati individuati dei poli provinciali per la formazione (Ospedale di Circolo di Varese, Ospedale S. Anna di Como, Ospedale di Circolo di Lecco, Ospedale S. Gerardo di Monza, Ospedale Niguarda di Milano, e così via.

Ogni centro dovrà attivarsi per  l'organizzazione dei corsi per i dipendenti del Servizio Sanitario regionale e per i privati operanti sul territorio (per i quali le spese sono a carico). Dovrà essere previsto un numero di edizioni dei corsi sufficiente alle esigenze territoriali.

Sono i primi corsi obbligatori di radioprotezione. Gli altri "corsi di radioprotezione" svolti in passato con quella finalità non hanno mai avuto valore ai sensi del DL 187.

Questi corsi saranno validi anche ai fini del sistema ECM.

Per gli odontoiatri sono previste 10 ore divise in 4 moduli così strutturati:

Modulo 1: Responsabilità, Principi di radioprotezione: 2 ore
Modulo 2: Dose al paziente nelle attività radiologiche: 3 ore
Modulo 3: Le apparecchiature e i controlli di qualità: 3 ore
Modulo 4: Test di valutazione: 2 ore

(per i fisici saranno 19 ore + 12 ore come esperti qualificati)

Come sempre, per non creare preoccupazioni con un allegato, preferisco evitare di allegarle il file (formato PDF, solo 120 kB) che può scaricare subito alla pagina Internet 

http://www.dgsan.lombardia.it/circolari/04_24san.pdf

o da quella di origine:
http://www.dgsan.lombardia.it/script/downloadpdf.asp?id1=/circolari/&id2=04_24san.pdf&id3=PDF

E come sempre, se ha dei problemi con il download del file, mi scriva: mi farà piacere inviarglielo per email.

La Regione Lombardia ha approvato le "Linee guida per la verifica dei requisiti minimi strutturali e tecnologici, generali e specifici delle attività odontoiatriche monospecialistiche, previsti dalla d.g.r. n. VII/5724 del 27/7/2001, nonché individuazione delle caratteristiche e compiti del Responsabile Sanitario" (Decreto Direzione Generale Sanità n. 8100 del 17/5/2004).

Per capirci meglio, la risposta alla domanda: "che succederà agli studi riclassificati dopo il 15/3/2007"?

E' una questione che da tempo affligge chi ha una vecchia autorizzazione (ottenuta più o meno nel secolo scorso): "quale parte di condominio abbattere per eliminare le barriere architettoniche? dove spostare lo studio? quale appartamento adiacente acquistare per disporre di un 3°, 4°, ecc. bagno?"

Si tratta di indicazioni per gli operatori ASL che sono applicate da subito per le nuove autorizzazioni e dal 15/3/2007 per tutti.

Può dunque trovare particolarmente interessante scorrerne rapidamente il contenuto. Ad esempio, se ha dei vincoli architettonici problematici, veda il paragrafo SGTEC 08 dedicato alle barriere architettoniche.

Come sempre, per non creare preoccupazioni con un allegato, preferisco evitare di allegarle il file (formato PDF, solo 144 kB) che può scaricare subito alla pagina Internet:
http://www.dgsan.lombardia.it/decreti/DDG2004_8100.pdf
o da quella di origine:
http://www.dgsan.lombardia.it/script/downloadpdf.asp?id1=/decreti/&id2=DDG2004_8100.pdf&id3=PDF

Se ha dei problemi con il download del file, mi scriva: mi farà piacere inviarglielo per email.

Le chiedo cortesemente di inviare le prossime certificazioni annuali in una delle seguenti modalità:

Cortesemente, non invii raccomandate con certificazioni dei compensi all'indirizzo di via Firenze onde evitare il rischio che ritornino al mittente.

L'informazione va girata al commercialista se è la persona che procede automaticamente all'invio.

Il modello

Non esiste un "modello unificato". Può trovarne uno qui.

Se decide di inviarlo per e-mail, dovrà inserire la sua firma "scannerizzata".

Mi dispiace per questo noioso obbligo di Legge, oggi ormai poco sensato, a cui siamo sottoposti.

Sulla Gazzetta Ufficiale n. 174 del 29/7/2003 è stato pubblicato il D.Lgs. 196/03, la legge quadro sulla privacy che sostituisce tutta la normativa precedente e che è entrata in vigore dal 1/1/2004.

Può essere che nel suo caso non vi trovi novità di rilievo: si parla di necessità di informativa (art. 13), di consenso dell'interessato (art. 23), raccolto con modalità semplificate (Parte II, Titolo V, Capo II), e di condizioni per la notifica del trattamento dei dati al garante (art. 37).

Notevole la novità nella parte sanzionatoria: una omessa o inidonea informativa all'interessato "costa" da 3000 a 18000 euro (art. 161).

Per controllare la correttezza del suo operato, gli articoli di suo interesse sono i seguenti:

Parte I - Disposizioni generali
    Titolo II - Diritti dell'interessato (artt. dal 7 al 10)
    Titolo III - Regole generali per il trattamento dei dati
        Capo I - Regole per tutti i trattamenti (artt. da 11 a 17)
        Capo III - Regole ulteriori per i privati (artt. da 23 a 26)

Parte II  - Disposizioni relative a specifici settori
    Titolo V - Trattamento di dati personali in ambito sanitario
        Capo I, II, IV e VI (artt. dal 75 al 94)

Per consultare il testo normativo può:

• andare alla pagina Internet http://gazzette.comune.jesi.an.it/2003/174/11.htm
• scaricare qui il decreto (200 kB)

Sul Bollettino Ufficiale della Regione Lombardia (BURL del 13/1/04, Suppl.straord. 1), è stato pubblicato l'elenco delle strutture sanitarie riclassificate in attività odontoiatrica monospecialistica.

Può trovare l'elenco delle strutture alla pagina Internet http://www.infopoint.it/pdf/2004/03031.pdf (file pdf di 1.7 MB).

Se non funziona questo indirizzo può raggiungerlo da http://www.dgsan.lombardia.it

Nel caso in cui abbia fatto istanza di riclassificazione può così controllare se la sua situazione è regolare.

Se ha presentato istanza di riclassificazione nei termini stabiliti e non trova riscontro nell'elenco, può far ricorso alla Direzione Generale Sanità U.O. Qualità e Appropriatezza dei Servizi Sanitari entro 30 giorni dalla data di pubblicazione (che era il 13/1/04) e quindi entro il 12/2/04 (informazioni presso la Regione).

La mia ultima mail a riguardo - dell'11/2/02 - le ricordava l'ultima scadenza della riclassificazione (il 15/3/02).

Dopo il parere dell'ISPESL e dopo quello dello stesso Ministero della Salute, ora ad esprimersi è un organo privato ma autorevole, la Società Italiana di Odontoiatria Forense (SIOF), con un parere legale pubblicato su Doctor OS di marzo 2003, del quale riporto di seguito il titolo e tutto e solo il testo che nell'articolo era evidenziato in grassetto.

Aspetti giuridici sulla periodicità dei controlli di qualità delle apparecchiature radiologiche nel settore odontoiatrico

I controlli di qualità [...] non solo sono obbligatori ma il mancato adempimento è penalmente sanzionato. […]

L'obbligo [...] trova una precisa ragion d' essere nella sentita esigenza di tutela sanitaria delle persone. […]

Altra questione è quella relativa alla frequenza, o meglio alla periodicità dei controlli, atteso che, almeno apparentemente, non sussiste alcuna imposizione legislativa. La radioprotezione è una disciplina caratterizzata da una pluralità di fonti normative di tipo giuridico ed extragiuridico [...] avente ad oggetto la protezione dell'uomo e dell'ambiente dagli effetti dannosi delle radiazioni ionizzanti. […]

In conclusione, per l’espresso richiamo della normativa vigente alla buona tecnica ed alle raccomandazioni ed indicazioni date dagli organi appositamente deputati, i controlli di qualità delle apparecchiature radiologiche nel settore odontoiatrico non possono avere che una periodicità regolare e, come esplicitamente indicato dall’ISPESL, almeno annuale.

a cura della Società Italiana di Odontoiatria Forense (Doctor OS, marzo 2003)

• può essere conservato in condizioni di palese inutilizzo;
• può essere ceduto ad altro utilizzatore;
• può essere ritirato da una ditta fornitrice in ipotesi di riparazione e poi trattenuto da questa per lo smaltimento (in tal caso l'apparecchio esce dallo studio non come rifiuto);
• può essere ritirato da una ditta specializzata in rifiuti tossici per avviarlo allo smaltimento (costoso).

La mia assistenza nell'estensione delle comunicazioni è da sempre gratuita. Mi informi della variazione per tempo, preferibilmente via e-mail, indicando tutti i dati necessari o eventualmente chiedendo un contatto telefonico.

I tempi di ricezione da parte sua della modulistica compilata da me, da firmare e spedire per raccomandata, sono indicativamente i seguenti:

• E-mail (radioprotezione@ffontana.it): normalmente nelle 24 ore feriali
• Fax (0332 22 65 30) o telefono (349 88 444 88) + mia posta prioritaria: 3-4 giorni.

Se ha dei dubbi sul numero di apparecchi assicurati, si annoti nell'agenda di febbraio 2004 di verificare l'importo. Sarà certo di non incorrere in sanzioni e more.

Come è noto la legislazione vigente va interpretata e queste visite configurano modi di interpretazione della normativa.
E' accaduto anche in passato: ad esempio per l'obbligo normativo di segnalare la Zona Controllata fu richiesto negli anni '70 di applicare del nastro adesivo colorato sul pavimento, negli anni '80 di affiggere la planimetria colorata alle pareti e negli anni '90 di classificare come Zona controllata l'intero locale affiggendo un cartello sulla porta (situazione attuale).

Ritengo utile segnalarle quanto è emerso limitatamente al campo del rischio radiologico.

PERIODICITA' DEI CONTROLLI

• La periodicità sia dei controlli di radioprotezione che di quelli di qualità deve essere annuale. La tolleranza accettata è di circa un mese (significa che se la visita annuale è avvenuta in ottobre, l'anno successivo deve avvenire tra settembre e novembre). Non sono accettate altre periodicità (es.: biennali).

NUMERO DI ESAMI RADIOLOGICI EFFETTUATI ANNUALMENTE

• Durante le ispezioni è stato visionato il registro esami radiologici (DL 187, art. 12 comma 1, sanzionato dall'art. 14 con ammenda da 1 a 5 milioni). Da esso deve risultare chiaro che non vengono superati i limiti di esami radiologici annuali fissati nell'ultima relazione di radioprotezione in accordo con lei. Lei deve conoscere il numero massimo di esami all'anno per la sua apparecchiatura. Se ha dei dubbi mi mandi un'email di richiesta, le risponderò in brevissimo tempo.

SEGNALETICA ALLE PARETI

• Devono essere presenti alle pareti i cartelli di pericolo ad ogni accesso alla Zona Controllata (si tratta dei cartelli con il segnale triangolare di pericolo e con il segnale CEE di pericolo generico) che al mio passaggio si trovano su tutte le porte si accesso. Localizzi la posizione dei cartelli di pericolo e delle Norme affinché possa mostrarli all'ispezione nel caso in cui non vengano individuati.
• Devono essere affisse le Norme interne di sicurezza. E' stato richiesto in proposito che siano firmate dal titolare o nel foglio medesimo affisso, oppure nella sua copia che si trova tra le ultime pagine della relazione "Indicazioni al datore di lavoro" o - nel caso di relazioni più vecchie del 1996 - della "Relazione di radioprotezione".
• E' stato chiesto che le Norme siano affisse nella posizione di comando dell'erogazione. Credo però che sia tollerata l'affissione in altra posizione ben visibile.
• Nel caso in cui l'erogazione avvenga tirando un filo fuori dal locale, è stato esplicitamente chiesto di segnalare la posizione di comando in cui l'operatore deve disporsi. Al mio prossimo passaggio attaccherò al muro un'etichetta gialla (7 cm x 2 cm) con la scritta "Comando RX" (immagino che ormai non ci creda più, ma non provo piacere arredando così i muri del suo studio: tutto ciò che è affisso è come da richieste di organi ispettivi; in ogni caso è lei il responsabile).
  Se ha un'idea migliore, provveda personalmente prima.

DISPOSIZIONI PARTICOLARI PER LE DIPENDENTI

• Il DLgs 25/11/96, n. 645 (che può trovare a http://www.radiologiamedica.it/leggi0/Decreto%20645gestanti.htm) ma che, se me lo richiede per email, posso inviarle io) fissa delle norme sulla sicurezza delle lavoratrici gestanti, puerpere o in periodo di allattamento fino a 7 mesi dopo il parto. L'interpretazione dell'Ispettorato vuole che le valutazioni e le misure particolari eventualmente previste siano esplicitate anticipatamente quando si hanno lavoratrici dipendenti o collaboratrici. La relazione ex art. 61, DLgs 230, presente nel suo studio contiene tutte le informazioni necessarie sul rischio radiologico. E' stato fatto notare che dovrebbe essere presente una scheda specifica che ripeta le considerazioni per le lavoratrici in oggetto, da allegare ad altro eventuale materiale della Legge 626. Allego alla presente tale scheda. Ne stampi una copia per ogni lavoratrice e una da conservare nello studio (cartella radioprotezione). E' stato fatto notare che valutazioni simili (anche in forma molto più sintetica) dovrebbero essere predisposte dal datore di lavoro per ogni altro rischio a cui le lavoratrici sono esposte (biologico, chimico, ecc.).
  Ad esempio secondo la forma seguente:
        Rischio ...........
        Valutazione del rischio .............
        Misure da adottare ............
        Eventuali mezzi di protezione .........
• Il decreto contiene un elenco di rischi in allegato che le riporto qui di seguito per sua comodità.

D. Lgs. 25/11/1996, n. 645

Allegato I
Elenco non esauriente di agenti processi e condizioni di lavoro di cui all'art. 4

A. Agenti
1. Agenti fisici, allorché vengano considerati come agenti che comportano lesioni del feto e/o rischiano di provocare il distacco della placenta, in particolare:
a) colpi, vibrazioni meccaniche o movimenti;
b) movimentazione manuale di carichi pesanti che comportano rischi, soprattutto dorso -lombari;
c) rumore;
d) radiazioni ionizzanti;
e) radiazioni non ionizzanti;
f) sollecitazioni termiche;
g) movimenti e posizioni di lavoro, spostamenti, sia all’interno sia all’esterno dello stabilimento, fatica mentale e fisica ed altri disagi fisici connessi all’attività svolta dalle lavoratrici di cui all’art. 1.

2. Agenti biologici
Agenti biologici dei gruppi di rischio da 2 a 4 ai sensi dell’art. 75 del D. L.vo. 19/09/94, n. 626, e successive modificazioni ed integrazioni, nella misura in cui sia noto che tali agenti o terapie che essi rendono necessarie mettono in pericolo la salute delle gestanti e del nascituro, semprechè non figurino ancora nell’allegato II.

3. Agenti chimici
Gli agenti chimici seguenti, nella misura in cui sia noto che mettono in pericolo la salute delle gestanti e del nascituro, semprechè non figurino nell’allegato II.
a) sostanze etichettate R 20; R 45; R 45; R 46 e R47 ai sensi della direttiva n. 67/548/CEE, purché non figurino ancora nell’allegato II;
b) agenti chimici che figurano nell’allegato VIII del D. L.vo 19/09/94, n. 626 e successive modificazioni ed integrazioni;
c) mercurio e i sui derivati;
d) medicamenti antimiotici;
e) monossido di carbonio;
f) agenti chimici pericolosi di comprovato assorbimento cutaneo.

B. Processi
I processi industriali che figurano nell’allegato VIII del D. L.vo 19/09/94, n. 626, e successive modificazioni ed integrazioni.

C. Condizioni di lavoro
Lavori sotterranei di carattere minerario.

ALLEGATO II
Elenco non esauriente di agenti e condizioni di lavoro di cui all'art. 3

A. Lavoratrici gestanti di cui all’art. 1.
1. Agenti
a) agenti fisici:
lavoro in atmosfera di sovrapressione elevata, ad esempio in camere sotto pressione, immersione subacquea;
b) agenti biologici:
toxoplasma, virus della rosolia a meno che sussista la prova che la lavoratrice è sufficientemente protetta contro questi agenti dal suo stato di immunizzazione;
c) agenti chimici:
piombo e suoi derivati, nella misura in cui questi agenti possono essere assorbiti dall’organismo umano.

2. Condizioni di lavoro:
Lavori sotterranei di carattere minerario.

B. Lavoratrici in periodo di allattamento di ci all’art. 1.

1. Agenti
a) agenti chimici:
piombo e suoi derivati, nella misura in cui questi agenti possono essere assorbiti dall’organismo umano.

2. Condizioni di lavoro
Lavori sotterranei di carattere minerario.

Nei prossimi mesi le ASL della Lombardia potranno verificare che gli studi odontoiatrici, che hanno fatto istanza di riclassificazione, posseggano i requisiti autorizzativi originali e abbiano assolto agli obblighi di legge. Le verifiche potranno interessare i seguenti punti:

• Non devono essere state fatte modifiche dei locali dello studio rispetto a quanto indicato nella planimetria dell’Autorizzazione Sanitaria;
• I locali dei riuniti odontoiatrici e la sala d’attesa devono essere di superficie maggiore di 9 m² come da Aut.San.;
• Devono essere presenti nello studio spazi per l’attesa, per l’accettazione dei pazienti e per le attività amministrative: per l’accettazione e le attività amministrative è sufficiente una scrivania;
• Deve essere presente in studio almeno un bagno; Devono essere individuabili nello studio locali o spazi (parti di locali) destinati al materiale sporco (rifiuti e materiale da sterilizzare) e al materiale pulito;
• Nello studio operativo devono essere individuati armadi o mobiletti per il deposito del materiale d’uso, delle attrezzature e delle strumentazioni;
• I locali operativi e la sala d’attesa devono essere dotati di aerazione e illuminazione naturali così come da Aut.San.;
• Deve essere presente un kit di gestione dell’emergenza: pallone ambu e farmaci di primo soccorso;
• Tutti i farmaci e i materiali soggetti a scadenza devono evidenziare la data di scadenza; non ci devono essere farmaci scaduti;
• Tutte le prestazioni effettuate su pazienti devono essere registrate sulla scheda del paziente (o altro supporto) che deve essere conservata sotto chiave (o password) secondo la normativa vigente;
• Deve essere presente un registro delle sanificazioni ambientali, su cui sono state fatte le registrazioni della sanificazione e della pulizia dello studio con prodotti certificati;
• Negli studi medici con personale dipendente o personale esterno deve essere presente almeno un estintore con regolare contratto di manutenzione;
• Deve essere presente in studio un’autocertificazione della valutazione del rumore ambientale;
• Deve essere presente in studio il registro delle verifiche periodiche dell’impianto elettrico;
• Negli studi con dipendenti deve essere presente la documentazione ex Legge 626/94 e successive modifiche (sicurezza negli ambienti di lavoro);
• Devono essere presenti in studio i certificati di conformità delle apparecchiature medicali;
• Devono essere presenti in studio i registri della radioprotezione, i cartelli di pericolo delle radiazioni ionizzanti e le norme di protezione e sicurezza;
• Deve essere presente in studio il registro dei rifiuti regolarmente compilato.

In caso manchi qualcosa, deve essere predisposta quanto prima; durante l’ispezione, in caso di mancanza può essere conveniente dichiarare che quanto manca verrà recapitato in ASL in breve tempo, facendosi elencare quanto richiesto

Per esperienza, gli errori più frequenti riguardano:

• il tempo di erogazione
• il trattamento (agitazione nello sviluppo, lavaggio, fissaggio sufficiente, lavaggio accurato, asciugatura accurata)

Le riassumo la prassi da seguire, allo stato attuale più corretta, nell'uso degli indumenti piombiferi.

Gli indumenti sono riportati con un numero a partire da (1), soluzione ideale, via via verso le situazioni meno ideali; (NO) indica la soluzione da evitare.

L'accompagnatore di un paziente in difficoltà, se indispensabile all'esecuzione dell'esame, deve essere dotato di camice o mantellina - con o senza collare - e non deve essere personale dello studio.

Radiografia endorale

Con tubo rivolto verso il basso che possa far presumere (*) la tiroide nel fascio primario:

Altre radiografie endorali:

Con tubo rivolto verso il basso in cui l'estremità del distanziatore cilindrico non possa essere tenuta perfettamente a contatto della pelle o comunque si possa presumere (*) l'emergere di parte del fascio primario (situazione poco comune):

(1) camice con collare o mantellina con collare

Nota (*)

Per localizzare il fascio primario di radiazioni consideri sempre che:

1. La radiazione parte da un punto, il "fuoco", indicato sul tubo con un segno o una tacca (in genere a 10 o a 20 o a 30 cm dall'estremità del tubo);
2. Il fascio di radiazioni è un cono che diverge dal fuoco fino ad avere la dimensione dell'estremità del tubo, se cilindrico (nel caso invece di vecchi distanziatori a cono consideri che all'estremità del cono il fascio è un cerchio di diametro tra 6 e 6.5 cm).

Ortopantomografie e teleradiografie:

Nessun indumento al paziente

In caso di presunta (**) zona scapolare dentro il fascio (situazione non comune):

(1) Mantellina o camice (il collare, se presente, deve essere tenuto basso, fuori dalla zona da radiografare)

Nota (**)

Per localizzare il fascio primario di radiazioni consideri sempre che:

1. La radiazione parte da un punto, il "fuoco", indicato sul tubo con un segno o una tacca;
2. Il fascio di radiazioni diverge dal fuoco fino ad avere circa la dimensione massima al portalastra (in panoramica: la dimensione della fenditura; in teleradiografia, la dimensione della lastra).

Il foglio informativo allegato (formato Word 97) deve essere stampato e:

• affisso in sala di attesa o in luogo visibile dai pazienti      o, in alternativa,
• messo a disposizione dei pazienti in sala d'attesa (più copie su un tavolino? ...).

Se è interessato, ecco l'art. 10 del DLgs 187 sulla gravidanza.

«Art. 10. Protezione particolare durante la gravidanza
1. Il prescrivente e, al momento dell'indagine diagnostica o del trattamento, lo specialista devono effettuare un'accurata anamnesi allo scopo di sapere se la donna è in stato di gravidanza, e si informano, nel caso di somministrazione di radiofarmaci, se allatta al seno.
2. Lo specialista considera la dose che deriverà all'utero a seguito della prestazione diagnostica o terapeutica nei casi in cui la gravidanza non possa essere esclusa. Se la dose è superiore a 1 mSv sulla base della valutazione dosimetrica pone particolare attenzione alla giustificazione, alla necessità o all'urgenza, considerando la possibilità di procrastinare l'indagine o il trattamento. Nel caso in cui l'indagine diagnostica o la terapia non possano essere procrastinate informa la donna o chi per essa dei rischi derivanti all'eventuale nascituro. Nel caso in cui si debba procedere comunque all'esposizione lo specialista deve porre particolare attenzione al processo di ottimizzazione riguardante sia la madre che il nascituro.
3. omissis [si occupa di radiofarmaci]
4. Le raccomandazioni per le esposizioni di cui ai commi 2 e 3 sono quelle riportate nell'allegato VI.
5. Fermo restando quanto disposto ai commi 1, 2 e 3, l'esercente delle strutture dove si svolgono indagini o trattamenti con radiazioni ionizzanti deve assicurarsi che vengano esposti avvisi atti a segnalare il potenziale pericolo per l'embrione, il feto o per il lattante, nel caso di somministrazione di radiofarmaci; tali avvisi devono esplicitamente invitare il paziente a comunicare allo specialista lo stato di gravidanza, certa o presunta, o l'eventuale situazione di allattamento.» [solo per radiofarmaci, nota mia]

«Oggetto: Quesito - periodicità dei controlli nel settore odontoiatrico»

[Dopo considerazioni, motivazioni e riferimenti alla normativa tecnica e legislativa, il testo conclude con le parole che seguono:]

«...
Sulla base di tutto quanto sopra espresso, si ritiene che la periodicità delle prove relative ai controlli di qualità sulle apparecchiatura radiologiche utilizzate nel settore odontoiatrico debba essere almeno ANNUALE [maiuscolo nel testo originale], fatta ovviamente salva la possibilità, in presenza di sospetti malfunzionamenti, di restringere ulteriormente l'intervallo tra una prova e la successiva.»

Il parere del Ministero esclude ogni possibilità di controlli di qualità biennali dal punto di vista della radioprotezione del paziente (esperto in fisica medica, DLgs 187).

Dal punto di vista invece della radioprotezione di popolazione e lavoratori (esperto qualificato, DLgs 230), ancora più difficile è l'interpretazione della norma nel senso di controlli annuali.

Ogni variazione significativa - che cercherò di esemplificare più sotto - richiede l'invio di una comunicazione preventiva di variazione (cioè almeno un giorno prima della variazione) ad ASL, Direzione provinciale del Lavoro, Vigili del Fuoco e ARPA.

E' frequente il caso che io venga contattato a variazione avvenuta, e questo a causa del vecchio obbligo di comunicazione entro 10 giorni dopo, obbligo non più esistente dall'1/1/2001. La responsabilità penale è del Legale Rappresentante.

Esempi frequenti di variazioni da comunicare preventivamente:

• sostituzione dell'apparecchio RX o anche solo della testa del tubo RX
• modifiche strutturali del locale dove si usa l'apparecchio o, ma non sempre, della destinazione degli ambienti circostanti
• spostamento del tubo RX in altro locale
• variazione della ragione sociale e del Legale Rappresentante

DELIBERA Regione Lombardia N. VII/7839 DEL 25 GENNAIO 2002

"OGGETTO: Ulteriori indicazioni per la riclassificazione dell’attività odontoiatrica monospecialistica di cui alla d.g.r. VII/5724/01."

La Regione Lombardia ha deliberato:

"1. di confermare le disposizioni di cui alla d.g.r. n. 5724/2001 differendo i termini previsti per la riclassificazione dell’attività odontoiatrica monospecialistica al 15 marzo 2002;"

"2. di estendere a tutte le attività odontoiatriche legittimamente in esercizio il contenuto di cui al punto 10 del dispositivo della d.g.r. n. 5724/2001, secondo il percorso procedurale di cui al punto 9 della citata delibera."

Significa che il termine per la riclassificazione fissato al 3/2/2002 slitta al 15/3/02.

Ogni studio deve avere la figura del "Responsabile dell'impianto radiologico" (art. 6, comma 5, DLgs 187).

Sulla definizione di questa figura la Legge (art. 2, comma 2, sub. 2, DLgs 187) recita:

b) responsabile di impianto radiologico: il medico specialista in radiodiagnostica, radioterapia o medicina nucleare individuato dall'esercente. Il responsabile di impianto radiologico può essere lo stesso esercente qualora questo sia abilitato a svolgere direttamente l'indagine clinica;

Si può considerare esercente, oltre naturalmente al medico titolare del proprio studio professionale, il socio lavoratore di una società (quindi non il socio accomandante di una S.a.s.) o uno qualunque dei titolari di uno studio associato, ma non il direttore sanitario quando questi è semplicemente un prestatore d'opera con qualsiasi contratto lavorativo con una società che gestisce lo studio.

I compiti del R.I.R. sono fissati dai commi 2 e 5 dell'art. 6, DLgs 187, e dai commi 2 e 3 dell'art. 8, questi ultimi di seguito riportati:

2. Il responsabile dell'impianto radiologico, avvalendosi dell'esperto in fisica medica, provvede:

a) a che siano intrapresi adeguati programmi di garanzia della qualità, compreso il controllo di qualità, nonché di valutazione della dose o dell'attività somministrata ai pazienti;

b) a che siano effettuate prove di accettazione prima dell'entrata in uso delle attrezzature radiologiche e quindi prove di funzionamento sia a intervalli regolari che dopo ogni intervento rilevante di manutenzione. In base ai risultati delle prove il responsabile dell'impianto esprime il giudizio di idoneità all'uso clinico delle attrezzature.

3. Il responsabile dell'impianto radiologico, avvalendosi dell'incaricato dell'esecuzione dei controlli di qualità, predispone il protocollo di esecuzione delle prove necessarie ad esprimere il proprio giudizio di idoneità.

Il Responsabile dell'impianto radiologico verifica annualmente (la periodicità dei controlli di qualità) la corretta procedura nella pratica radiologica su pazienti.